黃澤智，黃作良，何邵波，姚 輝

(1.邵陽學(xué)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院,湖南 邵陽,422000； 2.邵陽學(xué)院 分子生物學(xué)診斷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 邵陽，422000；3.邵陽學(xué)院 附屬第二醫(yī)院，湖南 邵陽,422000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是最常見的心血管疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人們身體健康與生命的頭號(hào)殺手。目前，我國(guó)AMI患者日趨增多，且趨于年輕化，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1]。因此，AMI的早期診斷對(duì)治療和預(yù)后尤為重要[2]。大量研究資料表明，血清學(xué)診斷指標(biāo)以其靈敏度與特異性較高，在AMI的診療中具有重要地位[3-9]。本研究旨在探討聯(lián)合檢測(cè)血清Mb、cTnT 、Hcy和hs-CRP水平對(duì)AMI的早期診斷、治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

所有病例均是2016年1月至2017年12月在邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科住院者，診斷參照WHO缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

急性心肌梗死組(AMI)：共71例，其中男性53例，女性18例，平均年齡(63.5±18.2)歲；不穩(wěn)定性心絞痛組(UAP)：共63例，其中男性51例，女性12例，平均年齡(59.5±16.6)歲；穩(wěn)定性心絞痛組(SAP)共58例，其中男性48例，女性10例，平均年齡(61.2±15.8)歲；對(duì)照組：隨機(jī)抽取邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院體檢中心的健康體檢者50名(男性35名，女性15名)，平均年齡(51.2±6.9)歲，均排除近期感染、創(chuàng)傷、心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病及肝腎功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集

所有病例均于清晨空腹靜脈采血3ml ，置于真空采血管中，立即分離血清，在2h內(nèi)完成檢測(cè)。所有測(cè)定都經(jīng)嚴(yán)格的質(zhì)量控制，以保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.2.2 儀器與試劑

儀器為日立7600-020ISE全自動(dòng)生化分析儀和羅氏COBAS6000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀。Hcy應(yīng)用酶循環(huán)法，試劑由北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供；Mb采用免疫比濁法，試劑由利德曼生化股份有限公司提供；cTnT應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光分析法，試劑由羅氏公司提供； hs-CRP應(yīng)用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，試劑由寧波美康生物科技有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組患者與對(duì)照組血清Mb、cTnT 、Hcy和hs-CRP的檢測(cè)結(jié)果

結(jié)果顯示，AMI組、UAP組和SAP組患者血清Mb、cTnT、Hcy、hs-CRP水平均高于對(duì)照組，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且AMI組的血清Mb、cTnT、Hcy、hs-CRP水平均高于UAP組、SAP組(P<0.01)，UAP組高于SAP組(P<0.01或P<0.05)。詳見表 1。

表 1 各組患者血清Mb、cTnT、Hcy和hs-CRP的檢測(cè)結(jié)果比較

注：“*”表示與對(duì)照組比較，P<0.01；“#”表示與AMI組比較，P<0.01； “▲”表示與UAP組比較，P<0.01或P<0.05。

2.2 各組患者血清Mb、cTnT、Hcy和hs-CRP水平與AMI的相關(guān)性分析

血清Mb、cTnT 、Hcy和hs-CRP水平變化與AMI的發(fā)生呈明顯的正相關(guān)(r值分別為0.972、0.998、0.761、0.516)。

2.3單項(xiàng)指標(biāo)在AMI、UAP、SAP組間的陽性率比較

AMI組血清Mb、cTnT 、Hcy和hs-CRP的陽性率明顯高于UAP組、SAP組及對(duì)照組，差異非常顯著(P<0.01)；UAP組與SAP組、UAP組與對(duì)照組、SAP組與對(duì)照組分別比較，差異也非常顯著(P<0.01)。其中Mb的陽性率最高，達(dá)95.8%，但存在一定的假陽性。cTnT的特異性最高，達(dá)98.5%，特異性最低的是hs-CRP，只有53.7%。結(jié)果見表2。

注：“*”表示與對(duì)照組比較，P<0.001；“#”表示與AMI組比較，P<0.01； “▲”表示與UAP組比較，P<0.01。

2.4 多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI早期診斷的靈敏度和特異性

Mb、cTnT、Hcy和hs-CRP四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合測(cè)定，其中任意一項(xiàng)指標(biāo)陽性即為陽性，靈敏度可達(dá)到100%，靈敏度與特異性之和最大；四項(xiàng)指標(biāo)均為陽性的靈敏度最低，僅為60.56%，但特異性達(dá)100%。詳見表3。

3 討論

AMI是臨床上的常見病，發(fā)病率高、死亡率高[10]，其診斷主要依靠心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)。但目前還沒有一個(gè)心臟損傷標(biāo)志物達(dá)到理想標(biāo)志物的要求，因此，學(xué)術(shù)界仍在不斷尋求特異性更高的生化標(biāo)志物用于AMI等缺血性心臟疾病的臨床診治。目前，臨床上一般采用多個(gè)心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高靈敏度和特異性，以達(dá)到準(zhǔn)確診斷[10-14]。

肌紅蛋白(Mb)是橫紋肌組織特有的色素蛋白，主要存在于骨骼肌與心肌中，是一個(gè)靈敏度高而非特異的診斷指標(biāo)[11，13-14]。當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，Mb是最早出現(xiàn)在血液中的生化標(biāo)志物(約0.5～1h)，幾乎所有的AMI在6～10h Mb均升高，其擴(kuò)散入血的速度比CK-MB、cTnT更快。但因Mb在骨骼肌中也有表達(dá)，故Mb不具有心肌特異性，存在一定的假陽性率。因此，血清Mb正常有助于排除AMI。但Mb清除迅速，發(fā)病24h內(nèi)即可恢復(fù)正常，故Mb測(cè)定有助于觀察心肌有無再梗死及梗死區(qū)有無再擴(kuò)展。本研究顯示，Mb在AMI組的陽性率最高，達(dá)95.8%，但在對(duì)照組和SAP組中都存在一定的假陽性率，故特異性差，容易誤診。因此，應(yīng)用Mb診斷AMI時(shí)，必須結(jié)合病史和臨床癥狀，排除引起血清Mb增高的其它因素(如心肌炎、肌炎、急性感染、嚴(yán)重休克、創(chuàng)傷等)，并與其他特異性標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)加以證實(shí)，以防誤診。這與有關(guān)報(bào)道相符[11，13-14]。

近年來臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，心肌肌鈣蛋白T(cTnT)具有高度的心肌特異性，是一種靈敏度高、特異性強(qiáng)的心肌損傷標(biāo)志物，在胸痛發(fā)作24h內(nèi)，血清cTnT對(duì)診斷AMI的靈敏度、特異性分別為99%、93%，24h后靈敏度與特異性均達(dá)100%[1，5，8-10，14]。因此，cTnT對(duì)診斷AMI的特異性優(yōu)于其它生化標(biāo)志物。cTnT還能監(jiān)測(cè)微小心肌梗死，并用于判斷溶栓再灌注是否成功。與CK-MB(曾一度被認(rèn)為是診斷AMI的“金指標(biāo)”) 相比，cTnT的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于AMI早期和亞急性期均有診斷價(jià)值[15]。因此，cTnT是目前認(rèn)為最好的確診標(biāo)志物，正逐步取代CK-MB成為AMI診斷的“金指標(biāo)”[12-14]。本研究資料證實(shí)， AMI組的cTnT濃度明顯高于UAP、SAP和對(duì)照組，差異顯著(P<0.01)；cTnT的陽性率為94.4%，特異性98.5%。但在AMI組患者中有4例cTnT檢測(cè)為陰性，這可能與患者發(fā)病早期有關(guān)。同時(shí)，在SAP組患者中出現(xiàn)2例cTnT陽性，這可能是患者出現(xiàn)和心肌疾病或心肌損傷無關(guān)的因素干擾所致，如心房纖顫或心力衰竭、心肌炎、急性肺栓塞導(dǎo)致的心肌勞損等情況均可導(dǎo)致cTnT增高。這說明cTnT也有不足之處，因此在臨床上要引起高度警惕，以防漏診和誤診。

Hcy是血液中蛋氨酸轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)后的一種中間產(chǎn)物。近期研究表明，Hcy主要通過致炎癥因子、氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、DNA低甲基化、免疫應(yīng)答等多種細(xì)胞機(jī)制激活炎癥細(xì)胞因子、細(xì)胞分化介質(zhì)，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)的發(fā)生與發(fā)展，是評(píng)價(jià)心腦血管事件發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子[16-18]。本研究顯示，AMI組、UAP組、SAP組患者血清Hcy水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；在AMI組的陽性檢出率為62%，明顯高于UAP組、SAP組(P<0.01)，這充分說明Hcy與AMI密切相關(guān)。這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[19-20]。

hs-CRP是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白(acute phase protein，APP)，是一種非特異性的高度敏感的炎癥標(biāo)志物，在感染、急性炎癥、組織損傷、腫瘤等時(shí)，血清中hs-CRP明顯增高。大量的臨床研究資料表明，hs-CRP水平與心腦血管粥樣硬化密切相關(guān)，不僅可用于預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)病和發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還可對(duì)冠心病預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[21-22]。當(dāng)hs-CRP濃度低于2.0mg/L時(shí)，發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性較低，但當(dāng)hs-CRP濃度高于3.0mg/L時(shí)，發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性明顯增加，故認(rèn)為hs-CRP可作為動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-8,11-14,16,18-23]。本研究資料表明，AMI、UAP、SAP組患者血清hs-CRP水平均明顯高于對(duì)照組，差異非常顯著(P<0.01)；三組患者h(yuǎn)s-CRP的陽性率也明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，且組間的差異也很顯著(P<0.01)；但hs-CRP的特異性只有53.7%。這充分說明雖然hs-CRP與心血管疾病的發(fā)生呈正相關(guān)，具有較高的敏感度，但是特異性差。

理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)具備高度敏感性和特異性，且出現(xiàn)時(shí)間早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、檢測(cè)周期短，但目前的心肌損傷標(biāo)志物還沒有一個(gè)能滿足要求。因此，將早期標(biāo)志物和確定標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用是目前解決心血管疾病診斷瓶頸的重要途徑[10-14，16，18，23]。有研究資料表明，在cTnT陰性的情況下，hs-CRP可作為強(qiáng)有力的AMI預(yù)警指標(biāo)，即cTnT和hs-CRP聯(lián)合應(yīng)用對(duì)AMI的預(yù)測(cè)具有重要意義[24]。本研究表明，單項(xiàng)指標(biāo)Mb、cTnT、Hcy和hs-CRP對(duì)AMI早期診斷的陽性檢出率分別為95.2%、94.4%、62.0%、94.4%，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但不排除一定的假陽性；cTnT的特異性最高，達(dá)98.5%，但hs-CRP的特異性只有53.7%。但多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有助于提高疾病診斷的靈敏度與特異性，如四項(xiàng)指標(biāo)中任一指標(biāo)陽性即作為陽性的靈敏度最高，為100% ;四項(xiàng)指標(biāo)均為陽性作為診斷陽性的特異性可達(dá)100%，這大大降低了誤診率。本研究顯示，Mb、cTnT、Hcy和hs-CRP四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異性之和最大，且血清Mb、cTnT、Hcy和hs-CRP水平與AMI均呈正相關(guān)(r=0.516～0.998)，說明這四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可得到較高的靈敏度與特異性，可避免誤診與漏診，對(duì)AMI的早預(yù)測(cè)、早發(fā)現(xiàn)、早治療具有極其重要的臨床價(jià)值。