陳勇

（鞍山市千山醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114000）

脊柱結(jié)核是一種比較常見的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，也是常見的肺外結(jié)核，約有20%的患者經(jīng)常因為神經(jīng)功能受損產(chǎn)生截癱[1]。在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，可利用手術(shù)清除病灶中膿液、壞死組織及周圍硬化骨，以此解決患者嚴(yán)重并發(fā)癥，提高治療效果[2-3]。脊柱結(jié)核手術(shù)需清除病灶、矯正畸形，以往手術(shù)中主要采用前路病灶清除植骨與后路內(nèi)固定，也有單純后路手術(shù)治療的報道。為了進(jìn)一步對比單純后路與前后路聯(lián)合治療的臨床效果，本文現(xiàn)對2015年6月～2017年6月來本院接受手術(shù)治療的96例脊柱結(jié)核患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年6月～2017年6月來本院接受手術(shù)治療的96例脊柱結(jié)核患者選為觀察對象，依照隨機數(shù)字表法分為甲組（n=48）、乙組（n=48）。甲組中，女23例，男25例；年齡23～62歲，平均（45.69±6.57）歲；病程1～31個月，平均（12.26±3.58）個月。乙組中，女22例，男26例；年齡21～62歲，平均（45.78±6.49）歲；病程2～31個月，平均為（12.59±3.75）個月。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后進(jìn)行X線、CT、MRI等相關(guān)檢查，并在術(shù)前2～6周行抗結(jié)核治療，化療方案：0.45 g利福平口服（沈陽紅旗制藥，國藥準(zhǔn)字H21023360），0.30 g異煙肼口服（沈陽紅旗制藥，國藥準(zhǔn)字21022350），0.75 g吡嗪酰胺口服（沈陽紅旗制藥，國藥準(zhǔn)字H21022352），0.75 g乙胺丁醇口服（沈陽紅旗制藥，國藥準(zhǔn)字21021909），患者清晨空腹用藥，并予以護(hù)肝藥物靜滴，在營養(yǎng)支持與化療期間，常規(guī)監(jiān)測患者肝腎功能，如果患者肝腎功能異常，應(yīng)恰當(dāng)調(diào)整患者用藥方案，如果患者營養(yǎng)狀況不佳，可根據(jù)患者情況調(diào)整口服營養(yǎng)液或靜脈營養(yǎng)液，如果出現(xiàn)貧血，應(yīng)根據(jù)患者情況給予輸血。

1.2.2 單純后路手術(shù) 甲組患者應(yīng)用單純后路手術(shù)治療，即給予氣管插管全麻，取患者仰臥位，保持腹部懸空，以免受壓，常規(guī)消毒鋪巾，以患者患病椎體為中心，于腰背后正中位置做一個切口，結(jié)合患者病情決定切口長度，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離椎旁肌，露出患病椎體雙側(cè)椎板、橫突及上下小關(guān)節(jié)，之后于病變節(jié)段上下各1～2個椎體處置入椎弓根螺釘。在C臂機透視下觀察椎弓根釘置入情況，滿意后切除患病椎體棘突、椎板、病灶側(cè)關(guān)節(jié)突，露出椎間隙或者椎體內(nèi)病灶。手術(shù)中，徹底清除病灶中壞死組織，取出死骨，吸出膿腫，如果存在硬化骨，那么就用刮匙刮出并清理膿腔壁、壞死組織及結(jié)核性肉芽組織，并對刮出物進(jìn)行病理檢查。如果病灶位于兩側(cè)，那么同時切除兩側(cè)椎板、上下關(guān)節(jié)突，由兩側(cè)予以清創(chuàng)。完成清創(chuàng)后，選適合長度金屬棒固定椎弓根，擰緊尾帽。如果合并脊柱后凸畸形，那么可經(jīng)由彎棒適當(dāng)矯正脊柱后凸。對傷口進(jìn)行反復(fù)沖洗，在患病椎體前方放入事先調(diào)好的鏈霉素與異煙肼明膠海綿。在椎體間植入術(shù)中獲取的椎板、棘突組織，并適當(dāng)打緊。再次給予C臂機透視，觀察內(nèi)固定與植骨情況，再次進(jìn)行沖洗，徹底止血，用明膠海綿保護(hù)硬脊膜表面，清點器械，留置橡膠引流管，最后逐層縫合。

1.2.3 前后路聯(lián)合手術(shù) 乙組患者應(yīng)用前后路聯(lián)合手術(shù)治療，即手術(shù)前期操作與甲組相同，在C臂機透視椎弓根釘置入滿意后，安裝雙側(cè)金屬棒，結(jié)合脊柱后凸嚴(yán)重程度，恰當(dāng)矯正后凸畸形。在肌層下留置引流管，縫合深筋膜皮下與皮膚，之后患者取斜臥位，保持術(shù)側(cè)腰肋朝上，雙上肢前伸90°，并放在雙層托架上，臥側(cè)下肢屈髖45°，屈膝90°，雙下肢墊軟墊，用約束帶固定骨盆，保持身體位置，背部和床面保持60°，常規(guī)消毒鋪巾，注意保護(hù)背部切口。在手術(shù)側(cè)做一個八字切口，對T2～5結(jié)核患者，后端起字骶棘肌外緣與肩胛骨內(nèi)緣間，向下繞過肩胛骨下角上行，終止與腋前線，呈現(xiàn)U形；對于T6～10結(jié)核患者，于胸部后外側(cè)做一個切口，后端自術(shù)側(cè)骶棘肌外緣，沿著預(yù)定截除肋骨方向走形，前端終于腋前線；對于T11～12結(jié)核患者，沿第9肋骨方向做一個切口，根據(jù)暴露椎體數(shù)量決定腰椎前外側(cè)入路切口，自胸12肋下緣與腋后線交匯處切口，向上、向內(nèi)彎曲直至前正中線上，切口終點取決于病變情況，必要的時候應(yīng)恰當(dāng)調(diào)整切口。逐層切開皮膚、皮下組織等，將腹膜及腹膜后脂肪組織推向內(nèi)側(cè)，保護(hù)輸尿管，露出病灶，吸出膿液，并用刮匙徹底清除膿腫與干酪樣壞死。對刮出物進(jìn)行病理檢查，沿膿腔進(jìn)行探查，一直到病患椎體間隙，打開空腔，切除椎間盤，刮除病損，一直到出現(xiàn)均勻新鮮滲血，之后予以反復(fù)沖洗，在病損部位放置0.5 g異煙肼與0.3 g鏈霉素，量取需植骨寬度，由髂前取下皮質(zhì)骨后植入間隙，留置引流管。最后逐層縫合，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、JOA評分、Cobb角變化、植骨融合時間及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計比較。①根據(jù)改良日本骨科協(xié)會（JOA）予以脊髓功能評分，滿分為29分，自覺癥狀0～9分，日常生活0～14分，體征0～6分，膀胱功能-6～0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯[4]。②并發(fā)癥主要有腦脊液漏、切口延遲愈合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用軟件SPSS 18.0對患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較 甲組手術(shù)時間、住院時間明顯短于乙組，術(shù)中出血量明顯少于乙組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分比較 甲組術(shù)后3個月JOA評分明顯高于乙組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分比較（x±s，分）

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Cobb角比較 甲組術(shù)后Cobb角明顯小于乙組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者植骨融合時間比較 甲組植骨融合時間為（6.74±1.45）個月，乙組植骨融合時間為（6.94±1.21）個月。比較可知，兩組植骨融合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.733 7，P=0.465 0＞0.05）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Cobb角比較（x±s）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

脊柱結(jié)核是一種比較常見的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，對患者身心健康產(chǎn)生了極大的影響，且易導(dǎo)致患者殘疾，給患者及其家屬帶來了極大的負(fù)擔(dān)[5]?，F(xiàn)今，在臨床中，主要采用藥物化療方式進(jìn)行治療，近些年來，經(jīng)研究表明，對于未合并并發(fā)癥的脊柱結(jié)核，藥物化療效果與手術(shù)效果相當(dāng)。然而，在臨床中，手術(shù)治療已經(jīng)成為了大部分患者及醫(yī)生的主要選擇[6]。所以，尋找手術(shù)入路的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為臨床術(shù)式選擇提供了可靠參考。

本文研究表明，甲組手術(shù)時間、住院時間明顯短于乙組，術(shù)中出血量明顯少于乙組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；甲組術(shù)后3個月JOA評分明顯高于乙組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；甲組術(shù)后Cobb角明顯小于乙組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組植骨融合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可以看出，單純后路手術(shù)治療的臨床效果更加顯著，與前后路聯(lián)合手術(shù)相比，其手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，能夠更好的改善腰痛癥狀及Cobb角，是一種值得在臨床中推廣與應(yīng)用的治療方法，與相關(guān)文獻(xiàn)報道[7-9]基本相符。相較于前后路聯(lián)合手術(shù)，單純后路手術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷輕及恢復(fù)快等特點，其優(yōu)勢就是在背側(cè)留置引流管，于體位重力等作用下取得良好的引流效果，且引流充分，能夠有效避免病灶擴散、復(fù)發(fā)；同時，單純后路手術(shù)不僅局限于椎體間植骨，更加側(cè)重椎板間、棘突間與橫突間評估及植骨，所以，可充分確保脊柱三柱穩(wěn)定性，以免脊柱失穩(wěn)[10]。

綜上所述，脊柱結(jié)核患者應(yīng)用單純后路手術(shù)治療的臨床效果更加確切，不僅可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，還可以改善腰痛癥狀及Cobb角，臨床應(yīng)用價值更高。