李輝，蘇偉強(qiáng)，陳虹，林華秀

（湛江中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 湛江 524000）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）血管內(nèi)血液成分、脂肪滴、空氣、羊水、腫瘤脫落細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等凝聚形成栓子，栓子破潰脫落，完全或部分阻塞肺動脈及其分支，從而產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一組疾病的總稱；在臨床中，由于患者個體差異、疾病所處階段等多種因素的影響，其表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，較為常見的表現(xiàn)為胸部不適或突感劇烈疼痛、氣緊，部分患者可出現(xiàn)咯血，一般咯血量較少，情況危急時甚至可出現(xiàn)一過性暈倒、死亡。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是臨床常見的外周血管性疾病，患者表現(xiàn)為：患側(cè)肢體不同程度的疼痛，壓之疼痛加劇，查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)下肢明顯腫脹，其周徑較健側(cè)增粗，部分患者也可出現(xiàn)色素沉著等表現(xiàn)。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）的栓子大部分來自于下肢近端深靜脈，即腘靜脈上端至髂靜脈段的深靜脈；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，DVT與PE在本質(zhì)上為同一疾病[1]。PE在臨床上并不少見，且其致死率及致殘率極高，但由于醫(yī)生對疾病認(rèn)識不足，或檢查手段的限制使誤診、漏診率高達(dá)67%～79%[2]。因此，DVT及PE的早期診斷對進(jìn)行合理、科學(xué)、有效而及時的治療，以延續(xù)患者生命而言十分重要；超聲檢查憑借其精準(zhǔn)、無創(chuàng)、快速、可反復(fù)檢查、無放射性等優(yōu)勢，逐漸成為目前篩選和診斷血管是否存在血栓的常見措施，可使臨床醫(yī)師較為準(zhǔn)確地掌握下肢血管血栓情況，明確栓子來源及栓子大小、性質(zhì)、部位及栓塞程度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2017年3月期間本院收治并確診為DVT的患者15名，設(shè)為DVT組，年齡25～80歲，平均（57.40±11.42）歲；患者下肢均有不同程度的疼痛、腫脹、壓痛，或者出現(xiàn)色素沉著、跛行等表現(xiàn)，小腿周徑差0～5 cm，平均（2.6±1.6）cm。另選取同期于本院診治的PE患者15名，設(shè)為PE組，年齡26～75歲，平均（55.21±12.79）歲；臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯血、氣促、胸痛等，排除既往明確有慢性阻塞性肺疾病或基礎(chǔ)心臟疾病史（如先心病、冠心病、心臟瓣膜病等）患者。

1.2 診斷方法

1.2.1 心臟超聲 運(yùn)用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀（血管探頭：C12-5、心臟探頭：S5-1），檢查DVT組15名患者合并PE的情況?；颊咂脚P（左側(cè)臥也可），使用寬頻探頭2.5～4.5 MHz，于心尖區(qū)、心底區(qū)、劍突區(qū)查看心臟四個腔隙，再于大動脈的短軸、左心室的長軸、心室的短軸等多方位觀察；常規(guī)檢查15名患者心臟情況，并著重查看左右房室內(nèi)、主肺動脈及其左右分支有無血栓，仔細(xì)察看肺動脈有無擴(kuò)張，并測量記錄，查看右心室有無擴(kuò)大，測量記錄右心室舒張末期容積。

1.2.2 下肢深靜脈超聲 應(yīng)用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，檢查PE組患者DVT發(fā)生率。選用線陣式，頻率3～15 MHz，患者仰臥，下肢外旋外展，按先后順序檢查髂總、髂外、髂內(nèi)、股總、股淺、股深、大隱、脛淺、足背靜脈，患者取俯臥位，檢查腘、脛后靜脈，配合相關(guān)實(shí)驗(yàn)如探頭加壓實(shí)驗(yàn)、乏式實(shí)驗(yàn)、遠(yuǎn)端肢體擠壓實(shí)驗(yàn)等，觀察管壁情況，測量管腔內(nèi)徑，仔細(xì)查看有無血栓，并及時、詳細(xì)記錄相關(guān)情況（如血栓位置、范圍、大小、阻塞程度、血流信號等）；對于肥胖、下肢水腫的患者，施行髂靜脈超聲檢查時應(yīng)適度降低探頭頻率，增加其穿透力，使得更深處的血栓得以清晰顯現(xiàn)。

1.2.3 肺動脈CT血管造影（CTA） 對心臟超聲檢查疑診為PE的DVT患者進(jìn)行CTA，以確診DVT患者合并PE的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟超聲 DVT組15名患者中合并PE有11名，即超聲檢出率為73.3%，且該11名患者得到CTA確診。急性PE（40.0%）與亞急性（26.7%）、慢性PE（6.6%）發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其合并PE相關(guān)情況，見表1。

表1 超聲檢查下急性PE、亞急性PE、慢性PE發(fā)生情況比較Table 1 Comparison of the occurrence of acute PE,subacute PE and chronic PE under ultrasound examination

2.2 下肢血管超聲 PE組15名患者中發(fā)生DTV的有12名，即超聲檢出率為80%，PE組患者中出現(xiàn)DVT的比率明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其相關(guān)情況見表2。

表2 下肢血管DVT發(fā)生情況Table 2 Incidence of DVT in lower limb blood vessels

3 討論

多種因素共同作用可導(dǎo)致DVT，在一定誘因存在的情況下（如長期制動患者突然活動下肢），栓子破潰、脫落，隨血液流動到肺動脈內(nèi)，從而造成PTE，因此DVT與PTE實(shí)質(zhì)上是一種疾病，當(dāng)血栓位于下肢深靜脈時為DVT，栓子脫落阻塞到肺動脈時則表現(xiàn)為PTE，DVT的發(fā)生通常早于PTE，兩者合稱為VTE[3-4]。DVT在臨床上也并不少見，尤其是長期臥床、高齡、惡性腫瘤等患者。任何使血液瘀滯、血管內(nèi)皮損傷（創(chuàng)傷、手術(shù)等）、血液黏度增高（妊娠、口服避孕藥等）等是導(dǎo)致血栓形成的主要原因[5]。如今，隨著生活模式、食物構(gòu)成比的轉(zhuǎn)變，高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病越來越普遍，這些基礎(chǔ)疾病也是罪魁禍?zhǔn)字弧TE只是PE中的一類，也是最常見的一類，據(jù)相關(guān)調(diào)查資料顯示，經(jīng)臨床綜合診斷為PE的患者，其栓子的原發(fā)部位約70%～89%[6]來自下肢深靜脈，因此，早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)DVT對預(yù)防PE有著重要意義。經(jīng)綜合診斷確診為PE的病例中，大多患者在發(fā)病前通常無明顯異常及征兆，或者僅偶有胸部不適、胸悶等癥狀，癥狀典型者可表現(xiàn)胸部突然劇烈疼痛，并伴發(fā)咯血、氣緊等，緊急情況可出現(xiàn)一過性暈倒甚至猝死；由于疾病臨床表現(xiàn)的多樣性，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及對疾病認(rèn)識的不足，檢查技術(shù)的限制等，導(dǎo)致該疾病極其容易誤診、漏診，因此，此疾病的早期預(yù)防、早期診斷對于減輕患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量等方面極為重要。

下肢深靜脈血栓形成可分為急性、亞急性、慢性三類，各類血栓在超聲檢查中所呈現(xiàn)的征象有差異；急性血栓形成時，一般呈均勻低回聲，管壁無明顯狹窄，但是如果該患者本身合并有血管硬化等基礎(chǔ)病變，血管壁也可粗糙、增厚，甚至狹窄閉塞等，當(dāng)出現(xiàn)此類征象時應(yīng)結(jié)合臨床發(fā)病時間與慢性血栓形成鑒別；DCFI時血流量比正常血管流量減少，如果血管被栓子完全堵塞，則沒有血流信號通過[7]；在本次研究中，DVT組15例患者中超聲檢查出合并肺栓塞（經(jīng)CTA確診為PE）的有11例，檢出率73.3%，急性肺栓塞發(fā)生率（40%）高于亞急性和慢性肺栓塞發(fā)生率（33.3%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），此研究結(jié)果都符合相關(guān)研究結(jié)果[8]；PE組15例患者中，超聲檢出下肢深靜脈血栓形成者12例，檢出率為80%，可見PE患者出現(xiàn)DVT的比率明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

肺動脈造影曾是診斷PE的首選檢查，通過向肺動脈內(nèi)注入造影劑，以此觀測相關(guān)血管情況，了解血管病變部位及性質(zhì)；此操作會對血管造成損傷，一定程度上會增加血管血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，另外對造影劑過敏、肝腎功能不全、孕婦等患者禁用，在一定程度上限制了該操作對于PE的快速確診[9]；螺旋CT快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)，但費(fèi)用較高，且存在放射損傷，孕婦、配有金屬器材等患者禁用；磁共振顯像及放射性核素肺通氣、血流灌注掃描特異性及敏感度也較高，也是檢出PE的重要手段，但其價格昂貴，臨床上相對少用[10]。因此使得快速、無創(chuàng)、精準(zhǔn)、可重復(fù)性高的超聲檢查成為PE，尤其是急性PE篩選的重要手段，同時對患者施行下肢血管超聲檢查，可進(jìn)一步明確栓子來源，并直觀的顯示栓子的類型、大小、部位以及栓塞程度，有利于及時、快速、有效的診治PE，同時由于超聲檢查無創(chuàng)、可重復(fù)高，也便于對血栓形成治療后再進(jìn)行動態(tài)觀察，判斷療效?？梢奃VT與PE關(guān)系的超聲研究可促進(jìn)PE的早期預(yù)防、早期診斷，使臨床醫(yī)師可盡早的施行合理、有效、科學(xué)的診治方法，準(zhǔn)確的判定預(yù)后，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。