范文龍， 楊正強， 夏金國， 周衛(wèi)忠， 施海彬

兇險性前置胎盤常伴胎盤植入，可導致嚴重產(chǎn)時大出血，是產(chǎn)科治療難題［1］。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2011年引進子宮動脈預置導管栓塞技術輔助兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)，2016年開展腹主動脈球囊臨時阻斷輔助兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)，均取得滿意效果。本研究回顧性分析本院收治的70例兇險性前置胎盤患者臨床資料，比較兩種不同介入輔助術式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年2月至2017年1月住院分娩的70例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦臨床資料。全部患者入院后彩色多普勒超聲和MR檢查均顯示前置胎盤。根據(jù)剖宮產(chǎn)術中介入術式不同分為兩組，球囊組（n＝36）為2016年1月至2017年1月住院產(chǎn)婦，予以腹主動脈球囊阻斷輔助剖宮產(chǎn)，栓塞組（n＝34）為2014年2月至2015年12月住院產(chǎn)婦，予以子宮動脈預置導管栓塞輔助剖宮產(chǎn)。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 手術方法

產(chǎn)婦充分了解并簽署知情同意書后送至配備DSA機的復合手術室。仰臥于手術臺，術前泌尿外科醫(yī)師行經(jīng)膀胱雙側輸尿管置管，產(chǎn)科醫(yī)師消毒鋪單后由介入科醫(yī)師先行介入操作。

球囊組患者術前常規(guī)監(jiān)測下肢動脈血壓及趾脈氧。局部麻醉下，Seldinger技術穿刺一側股動脈，置入長度為25 cm的8 F導管鞘，導管鞘末端位于同側髂總動脈近端，經(jīng)導管鞘置入球囊導管（美國Bard公司）于腎動脈以下腹主動脈（圖1①）；對比劑預先充盈球囊，觀察其形態(tài)及位置（圖1②），然后抽空球囊，保留導絲在位予球囊支撐力，導絲、鞘管及球囊導管用無菌貼膜固定，再以無菌單覆蓋；全身麻醉后，產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)術，胎兒娩出、斷臍后即充盈球囊，產(chǎn)科醫(yī)師剝離胎盤，處理宮腔創(chuàng)面（每次充盈＜20 min，間歇1～2 min，直至胎盤完全剝離、宮腔創(chuàng)面縫合完畢），若經(jīng)反復縫扎止血后仍有無法控制大量出血，則行子宮切除；術畢拔出球囊導管和導管鞘，8 F血管封合器封堵穿刺道。

圖1 腹主動脈球囊阻斷術影像

栓塞組患者手術在局部麻醉下進行，Seldinger技術穿刺一側股動脈并置入5 F導管鞘，透視下經(jīng)導管鞘置入5 F Cobra導管（日本Terumo公司），導管成襻后插至一側子宮動脈（圖2①），固定鞘管及導管；全身麻醉后，產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)術，胎兒娩出、斷臍后紗布填塞子宮腔，并以止血鉗及子宮鉗臨時止血；DSA確認導管在位，采用明膠海綿顆粒（金陵藥業(yè)公司）栓塞一側子宮動脈（圖2②），導管選擇性插入對側子宮動脈并予栓塞，保留導管在位以備進一步栓塞；產(chǎn)科醫(yī)師剝離胎盤，根據(jù)出血情況行產(chǎn)科縫扎止血或進一步栓塞，如仍有無法控制的大量出血致血流動力學不穩(wěn)定，則行子宮切除；術畢拔出導管及導管鞘，股動脈穿刺處加壓10 min并包扎。

圖2 子宮動脈預置導管栓塞術影像

1.3 觀察指標

術后觀察兩組患者手術時間、術中出血量、輸血量、術后24 h內(nèi)出血量、子宮切除率、胎兒X線輻射劑量、新生兒情況、術后住院日、球囊阻斷時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料用 t檢驗，不符合t檢驗資料用秩和檢驗，分類資料用χ2檢驗檢驗或Fisher精確概率法，設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者介入手術技術均獲成功。球囊組術中出血量、輸血量和手術時間、胎兒輻射劑量均低于栓塞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組子宮切除率、術后24小時內(nèi)出血量、術后住院日差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 2），新生兒 Apgar評分和出生體重差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。兩組均無母嬰死亡等嚴重并發(fā)癥，所有患者均恢復良好出院。球囊組1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，栓塞組10例術后發(fā)熱，4例下腹痛，均于術后3～8 d好轉(zhuǎn)。術后常規(guī)隨訪3個月，無介入相關并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著臨床剖宮產(chǎn)率逐年上升，兇險性前置胎盤發(fā)生率增加。對兇險性前置胎盤，常采用剖宮產(chǎn)術終止妊娠，而術中大出血有導致子宮切除和死亡等風險。如何防范兇險性前置胎盤所致產(chǎn)后大出血，如產(chǎn)前診斷和監(jiān)測、術前準備、術中止血方法及術后管理等，成為產(chǎn)科工作的重點和難點［2］。介入輔助兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)已在臨床廣泛開展，有良好的應用價值［3］。

表2 兩組術中及術后情況

表3 兩組新生兒Apgar評分及出生體重比較

介入輔助剖宮產(chǎn)技術控制產(chǎn)科出血主要包括選擇性子宮動脈栓塞術和骼內(nèi)（腹主）動脈內(nèi)球囊阻斷術。其中控制術中出血的導管預置術，主要有子宮動脈導管預置、髂內(nèi)動脈球囊阻斷和腹主動脈球囊阻斷等3種術式［4-6］。然而，子宮供血動脈與盆腔及腹腔動脈系統(tǒng)如卵巢動脈、子宮圓韌帶動脈、腸系膜下動脈、骶正中動脈、腰動脈和腹壁下動脈等存在廣泛側支吻合［7］。髂內(nèi)動脈球囊阻斷或子宮動脈導管預置并不能完全阻斷子宮血供，可導致阻斷失敗。

文獻報道，兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術中平均出血量為 3 000～5 000 mL［8］。 本研究中球囊組、栓塞組術中平均出血量分別為1 212 mL、2 111 mL，均能有效減少術中出血；球囊組在減少術中出血量、術中輸血量、手術時間、胎兒輻射劑量等方面均優(yōu)于栓塞組。腹主動脈球囊阻斷較子宮動脈預置導管栓塞更有優(yōu)勢：①腹主動脈球囊阻斷在胎兒斷臍后可迅速施行，較栓塞超前，減少出血；②腹主動脈球囊阻斷可更大程度阻斷供應子宮的側支血管，減少術中出血，為產(chǎn)科醫(yī)師提供更清楚的手術視野；③腹主動脈球囊阻斷操作相對簡單，可在產(chǎn)科醫(yī)師手術同時進行，節(jié)約總體手術時間，亦可有效減少產(chǎn)婦及胎兒輻射劑量；④腹主動脈球囊阻斷無栓塞后下腹痛、發(fā)熱等不良反應。

本研究中兩組介入手術技術均獲成功。球囊組1例術后出現(xiàn)穿刺部位血腫，予以對癥處理后好轉(zhuǎn)出院，栓塞組10例術后發(fā)熱，4例下腹痛，均于術后3～8 d好轉(zhuǎn)。腹主動脈球囊阻斷術嚴重并發(fā)癥有主動脈破裂、主動脈夾層、缺血-再灌注損傷和血栓形成等［9］，主要與術中所選球囊直徑及阻斷時間等因素相關。子宮動脈預置導管栓塞術嚴重并發(fā)癥有盆腔感染、卵巢功能衰竭、子宮壞死等［10］，常見的較輕并發(fā)癥為發(fā)熱和下腹痛。為避免發(fā)生此類嚴重并發(fā)癥，球囊阻斷術前常規(guī)測量低位腹主動脈分叉處上方管徑，術中選擇球囊直徑應比所測血管內(nèi)徑大1～2 mm，內(nèi)徑過小可致阻斷失敗，出血增多，內(nèi)徑過大則增加血管損傷風險，球囊每次充盈＜20 min，間歇1～2 min；子宮動脈栓塞術中注意防止栓塞劑反流，術后預防性應用抗生素。

文獻報道胎兒吸收輻射劑量低于100 mGy時，不會導致胎兒發(fā)育異常［11］。本研究中球囊組胎兒輻射劑量低于栓塞組，且均低于100 mGy。介入術中應當重視胎兒輻射防護，可采用導管床遠離DSA發(fā)生器，降低影像增強器與導管床距離，縮小透視窗，盡量減少動脈造影次數(shù)等方法減少胎兒輻射劑量。

總之，腹主動脈球囊阻斷和子宮動脈預置導管栓塞輔助兇險性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)均安全有效，腹主動脈球囊阻斷在降低術中出血量、輸血量、手術時間及胎兒輻射劑量方面較子宮動脈導管預置術更有優(yōu)勢，值得臨床推廣。