日間手術(shù)繪“五行”

2018-10-26 01:25:06

中國醫(yī)院院長 2018年18期

2012年，北京商務(wù)中心區(qū)（CBD）再次優(yōu)化升級，利好政策迅速使區(qū)內(nèi)各類金融機(jī)構(gòu)增至1000多家，形成了國貿(mào)中心、華貿(mào)中心、環(huán)球金融中心三大國際金融聚集區(qū)，人口密度已達(dá)4萬人/平方公里。

北京朝陽醫(yī)院是北京CBD核心區(qū)一路之隔的鄰居，CBD流動人口的不斷增多，使朝陽醫(yī)院每天人滿為患。2012年，該院門急診量358萬，入院人次7萬有余，醫(yī)院1400張床位數(shù)量明顯無法滿足患者住院需求，普通患者做個(gè)小手術(shù)都至少要等一個(gè)月的床位。

那年5月，北京市召開公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動暨醫(yī)改工作會議，同日發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》，朝陽醫(yī)院成為五家試點(diǎn)單位之一。此次改革中包含一項(xiàng)重要的內(nèi)容，就是探索實(shí)施日間手術(shù)。

1 日間手術(shù)的“五行圖”。

2 朝陽醫(yī)院從2016年起加大對日間手術(shù)的投入，增加了日間病房的床位。

2015年，經(jīng)過3年的實(shí)踐，朝陽醫(yī)院日間手術(shù)已相對成熟。同是在這一年，北京市出臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，禁止公立醫(yī)院改建擴(kuò)張，明確單體公立醫(yī)院床位不應(yīng)超過1000張，且要降低平均住院日。這就表明，朝陽醫(yī)院的床位不僅不能增加，反倒要縮減。對此，朝陽醫(yī)院管理層內(nèi)心清楚，能解決患者和床位之間矛盾的，只有日間手術(shù)。

2016年年初，朝陽醫(yī)院將工作重點(diǎn)放在了日間手術(shù)建設(shè)上，不僅以院級文件形式下發(fā)了《日間手術(shù)管理實(shí)施方案》《日間手術(shù)績效激勵(lì)辦法》等一系列規(guī)章制度，而且開設(shè)了麻醉評估診室、“一站式”住院服務(wù)中心等部門。這一年，該院增加了60%的日間手術(shù)病種。

2017年，朝陽醫(yī)院完成5320例日間手術(shù)，位列北京日間手術(shù)試點(diǎn)綜合醫(yī)院第一，日間手術(shù)例數(shù)占擇期手術(shù)例數(shù)的25%。2018年，朝陽醫(yī)院成為“國家版”日間手術(shù)試點(diǎn)醫(yī)院，預(yù)計(jì)將完成8000例日間手術(shù)。

日間手術(shù)在我國正經(jīng)歷著揚(yáng)帆踏浪的最好時(shí)機(jī)。國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝表示，截至2017年底，我國一半以上的三級醫(yī)院開展了日間手術(shù)，其中639家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置日間手術(shù)中心，同比增加了243家。

如何才能在這場日間手術(shù)的浪潮中脫穎而出？有哪些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)值得分享學(xué)習(xí)？《中國醫(yī)院院長》雜志記者在采寫中不斷挖掘優(yōu)秀醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，梳理出了醫(yī)院日間手術(shù)開展運(yùn)行的五大重點(diǎn)：模式、病種、管理、質(zhì)控、康復(fù)，并借用“五行”這一中國自古以來的道學(xué)系統(tǒng)觀——強(qiáng)調(diào)整體概念，旨在描述事物的運(yùn)動形式及發(fā)展關(guān)系，勾勒出一幅日間手術(shù)的“五行圖”。

模式分三種

金曰從革，善于集散。

日間手術(shù)是顛覆傳統(tǒng)手術(shù)的一場革命，其模式應(yīng)該“集中”還是“分散”，是我國醫(yī)療界一直熱議的話題，經(jīng)過各地探索實(shí)踐，因地制宜形成了“統(tǒng)一收治、統(tǒng)一管理”“統(tǒng)一收治、分散管理”“分散收治、分散管理”三類方式。

四川大學(xué)華西醫(yī)院作為我國最早開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，無論是其技術(shù)、流程，還是其制度、管理都被業(yè)界視為標(biāo)桿，尤其是“統(tǒng)一收治、統(tǒng)一管理”的模式，更是被眾多醫(yī)院學(xué)習(xí)效仿。

中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟副主席、四川華西醫(yī)院日間手術(shù)中心主任馬洪升對記者說，“統(tǒng)一收治、統(tǒng)一管理”是指醫(yī)院設(shè)立有獨(dú)立病房、獨(dú)立手術(shù)室的日間手術(shù)中心，各科室患者匯集到中心，以集中接收入院、集中安排手術(shù)及集中隨訪的模式進(jìn)行管理。

華西醫(yī)院從2009年10月開始開展日間手術(shù)，當(dāng)時(shí)醫(yī)院為日間手術(shù)中心設(shè)置了24張病床、6個(gè)獨(dú)立的手術(shù)室。經(jīng)過9年的發(fā)展，現(xiàn)如今華西醫(yī)院日間手術(shù)中心已擁有11個(gè)獨(dú)立手術(shù)間，設(shè)置了90張床，分布在兩個(gè)院區(qū)，其中眼科日間手術(shù)中心設(shè)置了47張床、4個(gè)手術(shù)間。

“日間手術(shù)不應(yīng)跟擇期手術(shù)混在一起！在美國，日間手術(shù)大多在獨(dú)立的日間手術(shù)中心完成。從管理者角度看，‘集中收、集中治’是日間手術(shù)較理想的管理模式，不僅在流程上較順暢，也便于管理?！瘪R洪升說道。

2014年，上海華山醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)從國外參觀學(xué)習(xí)后，從病房劃出半層樓，開始了日間手術(shù)的實(shí)踐。鑒于醫(yī)院空間受限，實(shí)行的是“統(tǒng)一收治、分散管理”。短短3年后，華山醫(yī)院的日間手術(shù)已經(jīng)占擇期手術(shù)例數(shù)的30%，例數(shù)已位居上海第一。

華山醫(yī)院副院長馬昕告訴記者，華山醫(yī)院作為一所百年老院，歷史遺留問題嚴(yán)重，院區(qū)面積小和床位數(shù)量少制約了日間手術(shù)中心的擴(kuò)大發(fā)展。“曾經(jīng)嘗試過從個(gè)別科室再劃出部分病房用作日間手術(shù)，但這種影響學(xué)科發(fā)展的事情，當(dāng)然沒有一個(gè)科室主任愿意?！痹诖饲樾蜗?，華山醫(yī)院采取了日間手術(shù)“統(tǒng)一收治、分散管理”的方法，即各科室共用醫(yī)院手術(shù)室，病床由各科室自行安排，住院期間的患者管理由病房醫(yī)護(hù)人員完成，日間手術(shù)的預(yù)約排程及隨訪由日間手術(shù)管理部門統(tǒng)一完成。

馬昕說道：“這種模式通俗點(diǎn)講就是患者一半在日間手術(shù)中心，一半在普通病房。好處是不必對醫(yī)院布局做“傷筋動骨”的改造，又能迅速提高日間手術(shù)例數(shù)。目前，外科的700余張床位都為日間手術(shù)患者所用。在實(shí)踐中，我們又發(fā)掘出該模式的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，在日間手術(shù)中心的患者如果術(shù)后出現(xiàn)大出血或并發(fā)癥，可以方便地轉(zhuǎn)到普通病房再觀察一天，反之普通病房的患者如指標(biāo)良好可以提前手術(shù)，也可轉(zhuǎn)到日間手術(shù)中心去，非常靈活?！?/p>

在患者入院時(shí)，如何區(qū)分應(yīng)該去日間病房還是普通病房呢？對此問題，馬昕表示，一般來說一二級手術(shù)相對簡單，都會安排到日間手術(shù)中心，而三四級手術(shù)相對復(fù)雜，要求留在普通病房做日間手術(shù)，更方便患者的主治醫(yī)生對其進(jìn)行全程管理。

“分散收治、分散管理”的模式是科室根據(jù)具體情況，安排一定的床位作為日間手術(shù)病床，按日間手術(shù)流程運(yùn)行，共用醫(yī)院手術(shù)室，預(yù)約排程及隨訪由科室自行完成。在我國，沒有條件建設(shè)日間手術(shù)中心的三級醫(yī)院，以及多數(shù)一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)會采取這種模式。

60%

目前，我國可開展日間手術(shù)的種類已超過1000種，涵蓋了近60%的外科手術(shù) 類型。

黑龍江省鐵力市人民醫(yī)院是一所二甲醫(yī)院，院長史家明表示，我國大部分縣域醫(yī)院均開展了日間手術(shù)，但由于手術(shù)病種較少，例數(shù)不多，所以大多采取了“分散收治、分散管理”的模式。最簡單的做法是各手術(shù)科室均設(shè)立一間日間手術(shù)病房作為集中觀察治療區(qū)，并在中心手術(shù)室設(shè)一間日間手術(shù)室。

中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟主席張振忠表示，出于手術(shù)安全和規(guī)范方面的考慮，聯(lián)盟在發(fā)展會員時(shí)，將獨(dú)立日間手術(shù)中心作為一個(gè)基本條件。醫(yī)院必須有獨(dú)立手術(shù)室、專用病房和專門醫(yī)務(wù)人員，集中收治、集中管理，這樣才能保證日間手術(shù)安全。日間手術(shù)的發(fā)展應(yīng)分步走，形成不同類型的發(fā)展模式。有獨(dú)立日間手術(shù)中心的醫(yī)院是A類成員單位；沒有獨(dú)立病房但按日間手術(shù)中心管理運(yùn)營的醫(yī)院，屬于B類成員單位；其余可以作為觀察員單位。通過設(shè)立成員單位標(biāo)準(zhǔn)，帶動全國日間手術(shù)的發(fā)展。

病種慎選擇

木曰曲直，意指延伸。

目前，我國日間手術(shù)病種已延伸至1000多種，涵蓋了近60%的外科手術(shù)類型，包括疝修補(bǔ)術(shù)、乳腺切除重建術(shù)、腺樣體切除術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)等，涉及普通外科、兒科、骨科、眼科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分手術(shù)科室。但受訪專家一致認(rèn)為，醫(yī)院在增加日間手術(shù)病種時(shí)一定要慎重考慮，量力而行。

“成熟一個(gè)開展一個(gè)”是華西醫(yī)院日間手術(shù)選擇病種的原則。馬洪升告訴記者，醫(yī)院最早開展的日間手術(shù)主要是小兒外科的相關(guān)手術(shù)，如疝氣修補(bǔ)術(shù)等。經(jīng)過多年的實(shí)踐發(fā)展，如今在華西醫(yī)院術(shù)式準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中，已發(fā)展到200多種術(shù)式，18個(gè)科室參與。

每引進(jìn)一個(gè)病種，都要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)依據(jù)。華西醫(yī)院在日間手術(shù)病種引入的過程中，遇到一些病情復(fù)雜、產(chǎn)生爭議的案例，醫(yī)院會通過組織專家進(jìn)行項(xiàng)目研究的方式進(jìn)行探討。例如，當(dāng)院領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)備將腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）引入日間手術(shù)時(shí)，遭到了很多醫(yī)護(hù)人員的反對，經(jīng)過質(zhì)詢，爭論焦點(diǎn)落在了患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和處理問題上。隨后，醫(yī)院組織了學(xué)科專家，通過查閱大量文獻(xiàn)，并結(jié)合LC手術(shù)案例，確定患者若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，基本都發(fā)生在8小時(shí)之內(nèi)的結(jié)論。因此，即使有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，也是患者在日間病房的住院期間，應(yīng)該會被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。通過案例分析，最終醫(yī)院將LC納入到了日間手術(shù)中心。

華山醫(yī)院的日間手術(shù)包含普外、泌尿、骨科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、五官科、頜面外科等12個(gè)學(xué)科，在病種選擇上，華山醫(yī)院的日間手術(shù)以三四級手術(shù)為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年該院三四級手術(shù)占比52.2%，為上海市最高。馬昕曾經(jīng)“霸氣”地對各科室醫(yī)生說道：“華山醫(yī)院日間手術(shù)發(fā)展方向就是做大手術(shù)，如果你們天天去搶膽囊、闌尾這類的小型日間手術(shù)，那華山醫(yī)院可真是沒出息！”

大醫(yī)院有大醫(yī)院的魄力，小醫(yī)院也有小醫(yī)院的生存之道。東莞南城醫(yī)院是一家一級醫(yī)院，在華山醫(yī)院大咖眼中不屑的膽囊手術(shù)，卻在這里備受器重。東莞南城醫(yī)院院長王三貴表示，作為全國知名的膽囊病?？漆t(yī)院，膽囊相關(guān)手術(shù)是該院日間手術(shù)的主要病種。小到取膽石，大到膽囊切除，都納入了日間手術(shù)。

正是由于日間手術(shù)的引入，使東莞南城醫(yī)院膽囊?？频拿麣庠絹碓酱?，2016年1月，在中國工程院資深院士鐘世鎮(zhèn)教授的支持下，東莞市膽囊疾病研究所在該院獲批成立。2017年，南城醫(yī)院開創(chuàng)性地建成了人類膽石博物館，其中珍藏的不少膽石，都是來自膽囊日間手術(shù)。

“對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，日間手術(shù)病種不在于多，而在于精。即使只開設(shè)一兩個(gè)優(yōu)勢學(xué)科的日間手術(shù)，只要堅(jiān)持不懈，總能作出自己的特色?！蓖跞F說道。

不少學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)和介入手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢，將會成為日間手術(shù)的主要發(fā)展方向。據(jù)了解，華西醫(yī)院在2014年引進(jìn)了達(dá)芬奇機(jī)器人，專門做泌尿外科、肝膽胰外科、胃腸外科、胸心外科等微創(chuàng)手術(shù)，至今已成功實(shí)施近千例，而介入手術(shù)包括消化介入、心臟介入、血管介入，超聲介入、放射介入等。

鐵力市人民醫(yī)院在日間手術(shù)探索中，也將微創(chuàng)和介入作為主要突破方向。院長史家明表示，該院普外科、婦科、消化科的微創(chuàng)和介入手術(shù)占比均超過了40%，正是借助于微創(chuàng)和介入，促進(jìn)了醫(yī)院日間手術(shù)的跨越式發(fā)展。

東莞南城醫(yī)院院長王三貴親自做膽囊日間手術(shù)。

關(guān)于日間手術(shù)的病種選擇，一位業(yè)內(nèi)人士從醫(yī)保的角度發(fā)表了自己的觀點(diǎn)：盡管在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確提出，要在規(guī)范日間手術(shù)基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)病種范圍，然而醫(yī)保部門卻認(rèn)為，日間手術(shù)不能隨意“開口子”，需要嚴(yán)格評估測算。例如，像包皮環(huán)切、麥粒腫這樣簡單的門診手術(shù)，如果混進(jìn)來納入日間手術(shù)，不是節(jié)省費(fèi)用，反而是浪費(fèi)醫(yī)保資金。

由此看來，病種選擇不僅要量力而行，還得綜合考慮醫(yī)保部門的態(tài)度。

管理四重點(diǎn)

水曰潤下，善納百川。

日間手術(shù)管理是一套自上而下的獨(dú)立體系，涉及方方面面。這其中，組織結(jié)構(gòu)、人才隊(duì)伍、麻護(hù)協(xié)作、優(yōu)化流程是管理的四個(gè)重點(diǎn)。

在組織結(jié)構(gòu)方面，一般是由分管醫(yī)療的副院長牽頭成立日間手術(shù)管理委員會，負(fù)責(zé)日間手術(shù)的頂層設(shè)計(jì)、日間手術(shù)新術(shù)式審核、手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入和剔除、統(tǒng)一資源調(diào)配等工作。下設(shè)日間手術(shù)管理工作小組，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息中心、麻醉科、臨床科室、手術(shù)室和輔助部門等構(gòu)成。

醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)統(tǒng)籌數(shù)據(jù)、制定管理規(guī)章等工作；護(hù)理部負(fù)責(zé)日間手術(shù)預(yù)約、患者宣教、術(shù)前術(shù)后管理、出院患者隨訪等；信息中心負(fù)責(zé)日間服務(wù)中心信息建設(shè)、臨床路徑信息化建設(shè)等；麻醉科負(fù)責(zé)麻醉門診評估、疼痛管理等；臨床科室負(fù)責(zé)日間手術(shù)患者管理、醫(yī)師準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入、患者門診入徑“日間手術(shù)”等；手術(shù)室負(fù)責(zé)合理安排手術(shù)室，確保無縫銜接；輔助部門負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備綠色通道，配合臨床科室快速出具結(jié)果等。多部門協(xié)作，從而保證和提高日間手術(shù)的完成質(zhì)量。

在人才隊(duì)伍方面，多數(shù)醫(yī)院的日間手術(shù)選擇臨床科室骨干力量，并有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。例如：副主任醫(yī)師以上，從事相關(guān)專業(yè)10年以上，主刀開展相關(guān)手術(shù)100例以上無差錯(cuò)，無明顯并發(fā)癥，能夠主持本專業(yè)疑難危重病例會診、查房，指導(dǎo)本專業(yè)中青年醫(yī)師日常臨床、教學(xué)、科研工作，擔(dān)任科室副主任及以上行政職務(wù)超過5年，具有較強(qiáng)的溝通能力等。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還會對日間手術(shù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行權(quán)限管理，并以規(guī)范的日間手術(shù)路徑對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)。

北京朝陽醫(yī)院門診部主任吳家鋒告訴記者，該院對于日間手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的選拔，是“另辟蹊徑”。由于日間手術(shù)在一日之內(nèi)完成，護(hù)士不用值夜班，所以朝陽醫(yī)院日間手術(shù)中心使用了高年資、年齡大的護(hù)士，這樣一方面發(fā)揮了高年資護(hù)士豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，一方面體現(xiàn)了醫(yī)院對護(hù)士的關(guān)懷，可謂一舉兩得。

“激勵(lì)制度是醫(yī)護(hù)人員參與日間手術(shù)最大的動力。”吳家鋒認(rèn)為，朝陽醫(yī)院基于規(guī)范化統(tǒng)計(jì)上報(bào)的日間手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，給予成功開展日間手術(shù)的推薦病種，以及推薦外的三四級手術(shù)量納入到醫(yī)務(wù)人員績效獎(jiǎng)勵(lì)；同時(shí)，定期在院周會等會議上匯報(bào)日間手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果，對表現(xiàn)較好的科室和個(gè)人給予精神鼓勵(lì)。

麻醉和護(hù)理直接關(guān)系到每臺日間手術(shù)的時(shí)間長度，麻護(hù)協(xié)同得越好，患者手術(shù)和蘇醒的時(shí)間就越短。

馬洪升建議，麻醉的方式和并發(fā)癥控制非常關(guān)鍵，麻醉應(yīng)以圍手術(shù)期的角度定位麻醉方法，在日間手術(shù)患者篩選、麻醉選擇、術(shù)前檢查與術(shù)后評估等環(huán)節(jié)，均應(yīng)有麻醉師參與其中，并協(xié)同臨床制定方案，有條件的醫(yī)院要開設(shè)麻醉評估門診。護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該細(xì)分，設(shè)置預(yù)約排程護(hù)士、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士和隨訪護(hù)士等崗位，使其既各盡其責(zé)，又可協(xié)同合作，進(jìn)而增加團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)能力。

流程優(yōu)化是一個(gè)不斷改進(jìn)提高的過程，不少醫(yī)院對日間手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)密規(guī)劃和反復(fù)論證后，均設(shè)計(jì)出了順暢、高效、周全的日間手術(shù)患者流程，縮短了患者等待時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，為患者提供了安全、便利和滿意的醫(yī)療服務(wù)（圖1）。

圖1 日間手術(shù)中心工作的一般流程

在國家相關(guān)政策的引導(dǎo)下，華山醫(yī)院制定出雙管齊下的日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程。針對國家推薦的日間手術(shù)，必須在48小時(shí)內(nèi)完成患者出入院，對于那些未成功開展日間手術(shù)的推薦病種，進(jìn)行原因分析，進(jìn)一步優(yōu)化流程。同時(shí)，利用信息化工具，構(gòu)建了日間手術(shù)管理信息平臺，以及門診HIS系統(tǒng)的“日間術(shù)前”模塊，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生“一鍵開單”流程簡化。此外，醫(yī)院還建立了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的病歷文書、醫(yī)囑、護(hù)理等各類電子模板，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員既減負(fù)又增效的目標(biāo)。

質(zhì)控是核心

火曰炎上，代表動能。

本來要數(shù)天才能完成的手術(shù)流程，壓縮到了一天之內(nèi)完成，因而質(zhì)量控制是日間手術(shù)的核心，也是日間手術(shù)賴以發(fā)展的動能。國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久表示，日間手術(shù)最關(guān)鍵的是醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題，如果日間手術(shù)系統(tǒng)中有短板，手術(shù)質(zhì)量和患者安全就要打折扣。

據(jù)了解，日間手術(shù)圍手術(shù)期手術(shù)死亡率約1/66500，具有較高的安全系數(shù)，且感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院患者。但日間手術(shù)的安全必須具備良好的設(shè)備條件、合格規(guī)范的日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)及體制，并通過相應(yīng)的規(guī)范性文件和臨床路徑，明確日間手術(shù)的種類、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)后處理方式、離院標(biāo)準(zhǔn)等，以此避免潛在的安全隱患。

25%

目前一些開展較成熟的醫(yī)院，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例已達(dá)25%左右。

表1 華西醫(yī)院與IASS指標(biāo)對比

華山醫(yī)院的護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。

華西醫(yī)院日間手術(shù)的質(zhì)控工作從安全體系和監(jiān)測指標(biāo)兩個(gè)方面進(jìn)行。安全體系包括“三個(gè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”（手術(shù)術(shù)式準(zhǔn)入、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師準(zhǔn)入、患者準(zhǔn)入）、“三個(gè)評估標(biāo)準(zhǔn)”（入院前評估、出復(fù)蘇室評估、出院評估）、“兩個(gè)應(yīng)急預(yù)案”（住院期間應(yīng)急預(yù)案、出院后應(yīng)急預(yù)案）,以及縝密的隨訪計(jì)劃（電話隨訪、APP隨訪等）。

監(jiān)測指標(biāo)包括效率指標(biāo)（爽約率、手術(shù)當(dāng)日取消率、手術(shù)室使用率等）、質(zhì)量安全指標(biāo)（并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再次手術(shù)率、出院后30天非計(jì)劃再就診和再住院率等）、過程指標(biāo)（延遲出院率、臨床路徑入徑率等）、滿意度指標(biāo)（對醫(yī)療效果的滿意度、對就醫(yī)過程的滿意度、總體滿意度等）。通過對這些指標(biāo)進(jìn)行根因分析，不斷完善日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

馬洪升給記者出具了一組數(shù)據(jù)，足以證明華西醫(yī)院日間手術(shù)的質(zhì)量水平：2014-2017年，華西醫(yī)院日間手術(shù)實(shí)現(xiàn)了零糾紛、零死亡；出院后30天非計(jì)劃再住院率分別為0.38%、0.41%、0.29%和0.33%；延遲出院率分別為0.23%、0.25%、0.18%和0.25%；患者總體滿意度達(dá)99.17%、99.18%、98.96%和99.5%。這些指標(biāo)完全符合國際日間手術(shù)協(xié)會（IAAS）的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

“華山醫(yī)院在日間手術(shù)質(zhì)量控制方面的亮點(diǎn)是臨床路徑和護(hù)理工作?！睋?jù)馬昕介紹，臨床路徑建設(shè)是醫(yī)院對日間手術(shù)進(jìn)行規(guī)范化管理的前提，華山醫(yī)院對每個(gè)進(jìn)入日間手術(shù)的術(shù)式，均附帶有一個(gè)對應(yīng)的臨床路徑，包括入院前、住院期間和出院后三個(gè)路徑，強(qiáng)制醫(yī)生按要求進(jìn)入路徑。同時(shí)，信息中心構(gòu)建了電子化臨床路徑管理系統(tǒng)，極大方便了醫(yī)院管理者對日間手術(shù)全局的掌控，做到了有章可循。

華山醫(yī)院日間手術(shù)的護(hù)理工作包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。術(shù)前護(hù)理要求保持日間手術(shù)室整齊干凈，護(hù)士掌握患者的手術(shù)名稱、手術(shù)部位、既往病史和過敏史等情況，做好醫(yī)患溝通，防止患者出錯(cuò)或手術(shù)部位錯(cuò)誤，作好身份核對、手術(shù)標(biāo)記，防止患者墜床，術(shù)前等待過程中要有專人看護(hù)；術(shù)中護(hù)理要求在遵醫(yī)囑用藥前，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，作好sign out，同時(shí)注意手術(shù)標(biāo)本的留存；術(shù)后護(hù)理要求在患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后，送至恢復(fù)室專人護(hù)理，注意觀察面色和呼吸，并且詳細(xì)交待注意事項(xiàng)及術(shù)后隨訪等事宜。

除華西醫(yī)院和華山醫(yī)院外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在不斷提升日間手術(shù)的質(zhì)控水平。如朝陽醫(yī)院日間手術(shù)中心建設(shè)了兩間清潔程度高達(dá)萬級的手術(shù)室；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合開展日間手術(shù)；鐵力市人民醫(yī)院將日間手術(shù)護(hù)理前移，注重患者溝通和飲食指導(dǎo)等，都值得借鑒。

康復(fù)在社區(qū)

土曰稼穡，性屬中和。

華西醫(yī)院開展日間手術(shù)進(jìn)社區(qū)公益義診活動。

如何才能收獲日間手術(shù)成功的果實(shí)，最終要看患者康復(fù)的效果。作為中庸之道的主要內(nèi)涵，中和講究的是“內(nèi)外合一”。華西醫(yī)院在這方面有成功的嘗試。正如吳家鋒坦言：“盡管朝陽醫(yī)院的日間手術(shù)取得了一些成績，但和華西醫(yī)院相比，還是存在一定的差距。如果有時(shí)間，真想親自去華西醫(yī)院看看，學(xué)習(xí)一下他們‘醫(yī)院-社區(qū)’的康復(fù)體系?！?/p>

如果說幾年前的華西醫(yī)院是以日間手術(shù)的模式和水平見長，那么如今華西醫(yī)院日間手術(shù)最大的特色就是康復(fù)，體現(xiàn)在快速康復(fù)和社區(qū)康復(fù)兩個(gè)方面。

馬洪升告訴記者，快速康復(fù)是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、在圍手術(shù)期內(nèi)處理的一系列優(yōu)化措施，以減少日間手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。從2010年開始，華西醫(yī)院率先將加速康復(fù)外科（ERAS）理念引入到日間手術(shù)管理中，包括術(shù)前禁食禁飲時(shí)間和術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)飲，以及充分鎮(zhèn)痛、早期活動等等。通過ERAS的實(shí)施保證日間手術(shù)患者按計(jì)劃出院，減少手術(shù)后并發(fā)癥，提高了日間手術(shù)患者術(shù)后的生活質(zhì)量，同時(shí)增加了日間手術(shù)覆蓋范圍。

馬洪升舉例說，比如傳統(tǒng)的術(shù)前禁食時(shí)間是12小時(shí)，禁飲時(shí)間是4個(gè)小時(shí)。在查閱相關(guān)文獻(xiàn)和病案的基礎(chǔ)上，華西醫(yī)院將禁食、禁飲時(shí)間修正為術(shù)前6個(gè)小時(shí)和2個(gè)小時(shí)，并請患者在術(shù)前飲用碳水化合物飲料或能量合劑等，以減少患者的饑餓感，進(jìn)而增加對手術(shù)的耐受性，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

在同類病種手術(shù)中,日間手術(shù)可幫助醫(yī)院節(jié)約25%～68%的成本。

25%～68%

一項(xiàng)針對華西醫(yī)院ERAS患者的隨訪調(diào)查顯示，這類患者實(shí)施日間手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為0.5%，延遲出院率為0.56%，術(shù)后28天發(fā)生并發(fā)癥的比例為3.4%，主要是傷口疼痛或出血，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后再次就診率為2.9%，再次住院率為0.5%。

“手術(shù)在華西，康復(fù)在社區(qū)”不僅響應(yīng)了國家對于日間手術(shù)分級康復(fù)的要求，也促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，從而幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

據(jù)介紹，2012年至今，華西醫(yī)院日間手術(shù)中心已經(jīng)與成都市主城區(qū)的47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽署了“日間手術(shù)-社區(qū)”一體化協(xié)議。醫(yī)院負(fù)責(zé)對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括病種篩查指征、術(shù)后并發(fā)癥的識別和處理、傷口護(hù)理和治療技能等，以期由“授人以魚”變成“授人以漁”。

在協(xié)議框架內(nèi)，社區(qū)所轄居民如有日間手術(shù)需求，可由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過綠色通道直接安排到華西醫(yī)院日間手術(shù)中心，患者出院后由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)療觀察、康復(fù)指導(dǎo)、傷口護(hù)理等。通過這項(xiàng)舉措，為日間手術(shù)患者的術(shù)后安全又增加了一道保險(xiǎn)屏障。

在華西醫(yī)院的示范效應(yīng)下，全國各地醫(yī)院紛紛開始取經(jīng)學(xué)習(xí)。馬昕表示，華山醫(yī)院目前已經(jīng)引入了“快速康復(fù)”學(xué)科，減少了麻醉藥物的不良反應(yīng)，開設(shè)了無痛病房，利用術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、雞尾酒療法等技術(shù)，改善患者的早期活動和體驗(yàn)，極大提高了日間手術(shù)的效率。

河南省人民醫(yī)院康復(fù)科主任蔡西國對記者說，以前醫(yī)院的日間手術(shù)很少接受外地患者，擔(dān)心其回到家中后出現(xiàn)不良癥狀，不能及時(shí)補(bǔ)救，影響康復(fù)效果。近日，以河南省人民醫(yī)院為牽頭單位，成立了康復(fù)?？坡?lián)盟，成員單位包括河南省及周邊省份近200家二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建成了互聯(lián)智慧分級康復(fù)體系，打通了日間手術(shù)的最后一公里。