殷闊琦，賈莉莉，喻文立，杜洪印（. 天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 3009 ；. 天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 3009）

凝血功能紊亂是影響肝移植患者預(yù)后的重要因素，及時(shí)有效的判斷、凝血功能監(jiān)測(cè)就變得尤為重要。

血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是由血栓彈性描記儀記錄凝血過(guò)程，動(dòng)態(tài)分析凝血形成和纖維蛋白溶解全過(guò)程的曲線圖。1948年Harter等發(fā)明了血栓彈力圖［1-2］，20世紀(jì)80年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床［3］，可準(zhǔn)確快速地評(píng)估臨床凝血功能。2004年，美國(guó)血液技術(shù)公司基于TEG技術(shù)研發(fā)了血小板圖試驗(yàn)，為臨床帶來(lái)了快速、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血小板聚集功能的新技術(shù)，為其臨床應(yīng)用開(kāi)拓了更為廣闊的空間。2006年，TEG在我國(guó)上市，從而開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)心腦血管病抗血小板藥物檢測(cè)的新方法。目前，TEG已廣泛應(yīng)用于肝硬化、肝移植等相關(guān)肝臟疾病圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)中，為評(píng)估患者的凝血功能和指導(dǎo)術(shù)中輸血、藥物應(yīng)用、診斷、溶栓及抗凝治療等提供重要參考。本文就TEG在肝移植圍術(shù)期中的應(yīng)用進(jìn)展總結(jié)如下。

1 TEG簡(jiǎn)介

1.1 TEG 設(shè)備組成及工作原理：血栓彈力圖儀主要由不銹鋼燒杯、不銹鋼自由懸針及與之相連接的傳感器構(gòu)成。動(dòng)態(tài)描記出血液凝固全過(guò)程的特殊圖像。其燒杯預(yù)先調(diào)節(jié)溫度為37 ℃，安置在能以4°45′角度、每周期持續(xù)10秒的速度來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)的反應(yīng)池上。置于標(biāo)本杯中的血液開(kāi)始凝固時(shí)，血液中纖維蛋白黏附產(chǎn)生阻力，隨著纖維蛋白產(chǎn)生的增加，血凝塊的不斷生成，阻力不斷增大，通過(guò)傳感器傳至自由懸針描繪到圖紙上，形成與時(shí)間構(gòu)成函數(shù)關(guān)系的圖形［4-5］，便成為下圖所示的特殊圖像，見(jiàn)圖 1［6］。

1.2 TEG相關(guān)參數(shù)及意義［7］

1.2.1 凝血反應(yīng)時(shí)間（R）：又稱凝血活酶生成時(shí)間，表示從放入血液標(biāo)本開(kāi)始到纖維蛋白形成所用的時(shí)間，正常參考范圍為3～8 分鐘。主要受凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的影響，它反映的是凝血因子的作用，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。R值大于10 分鐘診斷為凝血因子缺乏或活性降低，血液呈低凝狀態(tài)；R值小于2 分鐘診斷為凝血因子活性增高，血液呈高凝狀態(tài)。

1.2.2 凝血形成時(shí)間（K）：表示血液樣本中開(kāi)始形成纖維蛋白（ 即R值終點(diǎn)） 起至血凝塊達(dá)到一定程度〔即最大振幅（MA）為20 mm 時(shí)〕所需的時(shí)間，正常參考范圍： 1～3 分鐘。主要受凝血因子活性、凝血酶、纖維蛋白原（fibrinoger，F(xiàn)g）、血小板數(shù)量及質(zhì)量的影響，它反映的是纖維蛋白形成及相互交聯(lián)使血凝塊達(dá)到一定強(qiáng)度的速度，反映內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)。K 值越小，提示纖維蛋白原功能亢進(jìn)，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；K 值越大，提示凝血酶不足或纖維蛋白原功能低下，血液呈現(xiàn)低凝狀態(tài)。

1.2.3 Angle角（α角）：即凝固角，指從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，即血凝塊達(dá)到這一強(qiáng)度的速率，是 K 值與 MA值的斜率，正常參考范圍： 53°～ 72°。主要受Fg、凝血酶、血小板數(shù)量及質(zhì)量的影響，K值和 α角反映凝血因子、纖維蛋白及部分血小板功能及數(shù)量。α角越大，提示血凝塊生成越快，血液高凝；α角越小，提示血液低凝。

圖1 正常人血栓彈力圖

1.2.4 MA：表示血凝塊形成曲線的最寬距離，正常參考范圍： 50～70 mm。主要反映血小板的功能及數(shù)量。當(dāng) MA 值減小時(shí)，提示血小板功能低下或數(shù)量減少，血液低凝；MA 值增大時(shí)，提示血小板功能亢進(jìn)或數(shù)量增多，血液高凝。

1.2.5 血凝塊強(qiáng)度（G）：即最大切應(yīng)力強(qiáng)度，反映血小板的質(zhì)量或功能。

1.2.6 纖溶指數(shù)（LY30）：表示血凝塊達(dá)到MA值的30 分鐘后占 MA 的百分?jǐn)?shù)，正常參考范圍：0%～8% 。反映纖維蛋白溶解的速度，增大提示纖溶亢進(jìn)。

1.2.7 預(yù)測(cè)纖溶指數(shù)（estimate percent lysis，EPL）：表示預(yù)測(cè)MA 30分鐘后血凝塊將要溶解百分率，正常值為 0%～15%。

1.2.8 綜合凝血指數(shù)（CI）：是判斷凝血和出血的綜合指標(biāo)，正常參考范圍：-3 ～ 3。反映血液在所有凝血因子相互作用下的綜合凝血狀態(tài)。CI 值大于3，提示血液呈高凝；小于-3，提示血液呈低凝。

2 TEG在肝移植手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用

2.1 TEG在評(píng)估肝移植患者術(shù)前凝血狀態(tài)中的應(yīng)用：肝臟是大多數(shù)凝血因子滅活及抗凝物質(zhì)合成的工廠。然而肝移植患者因肝硬化、肝癌等疾病使肝功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，肝臟合成凝血因子減少，同時(shí)血小板減少，導(dǎo)致凝血、抗凝、纖溶等過(guò)程失衡，產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血功能紊亂［8］。肝移植手術(shù)是很多肝硬化失代償患者的最終選擇，患者此期的凝血狀態(tài)紊亂且復(fù)雜多變，有的可能會(huì)發(fā)生出血，而有的則出現(xiàn)血栓［9］，因此，肝移植圍術(shù)期的凝血管理對(duì)手術(shù)成功與預(yù)后至關(guān)重要。TEG可對(duì)凝血因子、血小板功能、纖維蛋白原功能及纖溶過(guò)程進(jìn)行快速而全面的評(píng)估。多項(xiàng)研究表明，TEG各項(xiàng)指標(biāo)異常程度與肝硬化程度相關(guān)，可間接反映肝硬化患者病情嚴(yán)重程度，且較常規(guī)凝血功能檢測(cè)更敏感，可真實(shí)反映體內(nèi)凝血再平衡狀態(tài)，能有效降低肝硬化患者凝血功能障礙而致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［10-12］。且有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢測(cè)患者的TEG結(jié)果通常與其Child-Pug分級(jí)高度一致［13］。所以，TEG是一種實(shí)用有效的監(jiān)測(cè)手段，能指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)控凝血狀態(tài)，減少異常出血或血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 TEG在肝移植術(shù)中指導(dǎo)成分輸血中的應(yīng)用：肝移植手術(shù)中最早應(yīng)用TEG是為了方便術(shù)中出、凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。目前臨床肝移植手術(shù)中常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有短時(shí)間內(nèi)大量失血、血制品輸入和（或）血液稀釋、凝血因子缺乏及血小板減少、纖溶亢進(jìn)等。有資料顯示，肝移植手術(shù)應(yīng)用異體血液制品可以增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率［14-15］。因此，加強(qiáng)術(shù)中患者凝血功能的管理顯得尤為重要。

TEG檢測(cè)采用物理方法模擬人體內(nèi)環(huán)境從凝血開(kāi)始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過(guò)程，對(duì)凝血因子、血漿纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌的檢測(cè)和評(píng)估，15～20分鐘出結(jié)果且?guī)в凶詣?dòng)診斷功能［16］。較傳統(tǒng)凝血檢測(cè)技術(shù)相比，TEG快速且不受肝素類物質(zhì)的影響。TEG作為監(jiān)測(cè)患者凝血功能及指導(dǎo)成分輸血的一個(gè)重要工具［17］，可以判斷凝血障礙和出血原因，并指導(dǎo)成分輸血，從而減少輸血量。當(dāng)TEG各項(xiàng)參數(shù)正常時(shí)，說(shuō)明出血是由止血不徹底造成的可能性占90%以上，可進(jìn)行壓迫止血或結(jié)扎血管。K值增加考慮輸注新鮮冰凍血漿，α角減小考慮輸注冷沉淀，MA值降低考慮輸注血小板。

肝移植手術(shù)分為無(wú)肝前期、無(wú)肝期和新肝期。有研究結(jié)果顯示，肝移植術(shù)中凝血嚴(yán)重紊亂多發(fā)生于無(wú)肝期和新肝早期，新肝再灌注期的凝血紊亂，主要是由內(nèi)源性肝素的釋放及供肝時(shí)注射的肝素釋放，1996年P(guān)ivalizza等［18］首次將肝素酶結(jié)合TEG技術(shù)成功用于肝移植術(shù)中的凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)魚(yú)精蛋白應(yīng)用取得了滿意結(jié)果。因此，TEG可根據(jù)肝移植手術(shù)不同時(shí)期的特點(diǎn)，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液制品應(yīng)用，保障圍術(shù)期患者的生命安全，降低術(shù)中不良事件的發(fā)生率。

2.3 TEG對(duì)預(yù)防肝移植術(shù)后不良事件的指導(dǎo)作用：肝移植術(shù)后患者凝血功能障礙復(fù)雜多變，由于全身及局部血管內(nèi)皮損傷，促凝因子釋放增加，同時(shí)手術(shù)麻醉的應(yīng)激狀態(tài)、免疫反應(yīng)均可引起術(shù)后高凝狀態(tài)，血栓形成發(fā)生率較高。多數(shù)情況下臨床醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)決定患者是否輸血、輸血量及輸血成分等，不能從根本上改善患者的凝血功能。TEG 可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后患者的血凝狀態(tài)，以數(shù)字形式精確反映患者血液是否存在高凝狀態(tài)［19］，反映患者即時(shí)的全身凝血狀態(tài)及監(jiān)測(cè)病情變化［20］。有研究表明對(duì)臨床醫(yī)生申請(qǐng)的血制品種類及數(shù)量與TEG 檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)的臨床用血進(jìn)行比較，結(jié)果顯示TEG 檢測(cè)結(jié)果科學(xué)合理的指導(dǎo)臨床用血，有效防止血資源浪費(fèi)［21］。

因此，在活體肝移植術(shù)后應(yīng)用TEG持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，合理應(yīng)用藥物及輸血治療，可以更好地保障圍術(shù)期患者的生命安全，降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率［22］。

2.4 TEG與普通凝血檢測(cè)技術(shù)的對(duì)比：傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)有部分活化凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、 活 化 凝 血 酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）和血小板聚集功能試驗(yàn)等。APTT及PT能有效地反映凝血的級(jí)聯(lián)過(guò)程，如APTT用來(lái)監(jiān)測(cè)肝素，INR則用于維生素K的監(jiān)測(cè)。然而這些傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)僅能對(duì)凝血過(guò)程中某一單因素進(jìn)行分析［23-24］，不能對(duì)凝血全貌如血液的凝集、凝血酶的形成以及血栓的溶解進(jìn)行全面的分析，因而不能有效預(yù)測(cè)急性出血患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)及指導(dǎo)患者治療［25-26］。TEG不同于傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)，它是以檢測(cè)全血為標(biāo)本，全面動(dòng)態(tài)反映從開(kāi)始凝血至血凝塊溶解的全過(guò)程，包括凝血因子、 血小板、 纖維蛋白原在這一過(guò)程中的作用及纖維蛋白溶解情況［27］。能即時(shí)反映患者的全身凝血狀態(tài)及檢測(cè)病情的變化［28］。

近年來(lái)，有大量研究顯示［29-33］，TEG不僅能較全面地反映患者體內(nèi)地凝血狀況，而且與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)具有明顯地相關(guān)性，R值與APTT、TT呈正相關(guān)；K值與PT、PT/INR、TT呈正相關(guān)，與FIB、PLT呈負(fù)相關(guān)；與FIB、PLT呈正相關(guān)，與PT、PT/INR呈負(fù)相關(guān)；MA值與FIB、PLT呈正相關(guān)，與PT、APTT、TT呈負(fù)相；CI值與FIB、PLT呈正相關(guān)，與APTT、TT呈負(fù)相關(guān)。Gurusamy 等［34］對(duì)1 913例肝移植患者進(jìn)行Meta分析得出結(jié)論，與傳統(tǒng)方法指導(dǎo)輸血相比，使用TEG指導(dǎo)輸血可以減少術(shù)中出血量、減少濃縮紅細(xì)胞、冰凍血漿、血小板及冷沉淀的使用量。有研究者發(fā)現(xiàn)有些急性或慢性肝病患者在PT和INR都出現(xiàn)異常增高的情況下，同時(shí)檢測(cè)其TEG結(jié)果卻是正常的，而這些患者實(shí)際進(jìn)行肝臟移植時(shí)并沒(méi)有使用紅細(xì)胞和紅細(xì)胞類血制品，提示這些患者體內(nèi)的止凝血系統(tǒng)達(dá)到了一個(gè)平衡。因此，有研究者認(rèn)為相對(duì)于PT和INR的結(jié)果，TEG的結(jié)果更能體現(xiàn)患者真實(shí)的凝血狀態(tài)［35-36］。國(guó)內(nèi)外大量臨床文獻(xiàn)資料顯示，TEG法指導(dǎo)需輸血率顯著低于傳統(tǒng)檢測(cè)方法。依據(jù)TEG檢測(cè)結(jié)果減少了20%～50%的患者輸血，減少輸注的血液成分以PLT最顯著，其次為血漿。研究報(bào)道顯示，輸注血漿增加促凝因子的同時(shí)，也增加了抗凝血成分，不應(yīng)認(rèn)為血漿僅有止血的作用［37］。部分較大醫(yī)院輸血科開(kāi)始將TEG結(jié)果正式納入臨床選擇血制品的客觀依據(jù)，并將TEG結(jié)果作為進(jìn)行血制品使用管理的主要設(shè)備。

TEG在指導(dǎo)臨床輸血中的優(yōu)勢(shì)在于應(yīng)用TEG檢測(cè)指導(dǎo)成分輸血，可降低血液制品用量，降低輸血傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)［38］。可準(zhǔn)確分析導(dǎo)致患者凝血功能障礙的影響因素，從而選擇相應(yīng)的血液制品進(jìn)行補(bǔ)充糾正，既做到了科學(xué)合理的成分血液輸注，節(jié)約了血液資源，挽救了患者的生命，又避免了不必要的血液制品的輸注和經(jīng)血傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 TEG與普通凝血檢測(cè)技術(shù)對(duì)術(shù)后存活率的影響：據(jù)Dubin等［39］報(bào)道，基于TEG檢測(cè)的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床輸血可以減少患者的病死率、住院時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）的滯留時(shí)間。國(guó)內(nèi)也有研究結(jié)果表明，按照常規(guī)凝血試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)血漿輸注不能改善患者預(yù)后，而按照TEG結(jié)果判斷是否輸注血漿的患者獲得了更長(zhǎng)的生存期［40］。

與此同時(shí)有研究表明，在肝移植過(guò)程中凝血參數(shù)并不是直接決定是否需要輸注血制品的關(guān)鍵因素，凝血功能障礙與所需的血液制品之間沒(méi)有明確的聯(lián)系［41］。Wang等［42］報(bào)道了2例沒(méi)有輸注血液制品的原位肝移植患者，盡管這2例患者的TEG參數(shù)都有異常，輸注血液制品是有必要的，但是他們并沒(méi)有參照TEG的結(jié)果，這2例患者均成功進(jìn)行了肝移植并未影響臨床預(yù)后。所以關(guān)于是否可以完全依賴TEG指導(dǎo)肝移植術(shù)中輸血尚存在巨大爭(zhēng)議。

3 TEG的局限性

TEG不能反映內(nèi)皮細(xì)胞功能的改變，應(yīng)用于以內(nèi)皮細(xì)胞損傷為主的患者有一定局限性［43］。常規(guī) TEG 應(yīng)用凝血酶為血小板的激動(dòng)劑，所以如果患者接受了抗血小板治療，常規(guī)的TEG不能反映患者的凝血狀態(tài)。TEG檢測(cè)溫度為37℃，故對(duì)于一些低溫血液標(biāo)本不能反映真實(shí)的凝血功能狀態(tài)。TEG理論上反映的是30 分鐘內(nèi)的凝血狀態(tài)，但血液標(biāo)本在30 分鐘內(nèi)可能已經(jīng)發(fā)生變異，故不能完全反映當(dāng)時(shí)的凝血狀態(tài)［44］，且不能快速檢測(cè)出結(jié)果，可能延誤臨床急危重患者的救治。應(yīng)用于 FⅦ因子缺乏所致的凝血障礙的患者，其特異性和敏感性均較差。

目前我國(guó)對(duì)TEG 尚未完全統(tǒng)一參考范圍，且在全球范圍內(nèi)不同地區(qū)健康人群的正常范圍存在差異［45］，這給臨床醫(yī)生解讀帶來(lái)了困難。TEG檢測(cè)價(jià)格較貴，目前無(wú)法普及用作常規(guī)入院篩查及隨訪。

4 結(jié) 論

綜上所述，肝移植手術(shù)圍術(shù)期中應(yīng)用TEG于術(shù)前調(diào)整肝硬化、肝癌患者的異常凝血狀態(tài)，于術(shù)中完整、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)凝血和纖溶過(guò)程，可全面提供凝血、纖維蛋白溶解和血小板功能等多方面的信息，具有指導(dǎo)溶栓、抗凝、成分輸血、臨床用藥等多重作用，于術(shù)后可預(yù)防出血、血栓形成等不良事件的發(fā)生?；赥EG結(jié)果對(duì)肝病患者進(jìn)行診斷和指導(dǎo)治療這一理念已經(jīng)被諸多臨床醫(yī)師接受。應(yīng)用 TEG來(lái)指導(dǎo)臨床用血可以有效減少用血量和改善患者的臨床征狀，然而這些結(jié)論都需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)和支持。所以還需加強(qiáng)TEG在肝硬化門(mén)靜脈高壓，肝癌患者高凝狀態(tài)的臨床研究，獲得更多臨床數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)， 使之在肝移植圍術(shù)期中發(fā)揮更大的作用。