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        對小兒肝移植術(shù)后早期供體特異性抗體的監(jiān)測觀察

        2018-10-26 03:20:30孫超李?yuàn)櫮?/span>馬楠孟醒初張威董沖高偉天津市第一中心醫(yī)院天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津300192
        實(shí)用器官移植電子雜志 2018年4期
        關(guān)鍵詞:移植術(shù)肝移植抗原

        孫超,李?yuàn)櫮?,馬楠,孟醒初,張威,董沖,高偉(天津市第一中心醫(yī)院,天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津 300192)

        腎臟移植、心臟移植和肺移植后患者體內(nèi)出現(xiàn)供體特異性人類白細(xì)胞抗原抗體(donor-specific anti-human leukocyte antibodies,DSA)會產(chǎn)生不良后果[1],但是DSA在肝移植中的作用并不清楚[2]。近期有研究表明DSA與肝移植患者的損傷有關(guān)[3]。兒童肝移植的成功率很高,20年的生存率超過80%[4]。肝移植術(shù)后DSA的陽性率為8%~67%。大多數(shù)DSA陽性患者是人類白細(xì)胞抗原-Ⅱ(human leukocyte antigen-Ⅱ,HLA-Ⅱ)類抗體[5]。目前在肝移植患者中并不是常規(guī)檢查HLA抗體。本研究目的是監(jiān)測小兒肝移植術(shù)前及術(shù)后早期HLA抗體情況及其變化,觀察小兒肝移植術(shù)后早期并發(fā)癥。

        1 資料與方法

        1.1 選取天津市第一中心醫(yī)院2016年9月1日-2016年12月31日部分小兒肝移植病例(年齡18歲以下)為研究對象,隨訪12個(gè)月以上。

        1.2 免疫抑制方案:肝移植術(shù)中應(yīng)用甲潑尼龍10 mg/kg,巴利昔單抗10 mg(體重<30 kg),術(shù)后第4天給予巴利昔單抗10 mg。術(shù)后給予甲潑尼龍序貫治療并在術(shù)后6個(gè)月停用。肝移植術(shù)后第2天開始給予他克莫司,肝移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)維持他克莫司血藥濃度谷值濃度在7~10 ng/ml。

        在肝移植術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月檢查受體的群體反應(yīng)抗體(panel reactive antibody,PRA),每周監(jiān)測肝功能、排斥反應(yīng)發(fā)生情況、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)及EB病毒感染情況。對于肝移植術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高超過2倍上限的病例,常規(guī)行肝穿刺活檢病理檢查。CMV感染病例給予更昔洛韋5 mg/kg,每日2次,治療2周。EB病毒血癥患兒給予他克莫司減量。排斥反應(yīng)病例給予甲潑尼龍10 mg/kg,每日一次,連續(xù)治療3天。

        1.3 采用Luminex法篩查HLA抗體。DSA為HLA抗體陽性,并與相應(yīng)供體的HLA配型相配,如果有多個(gè)位點(diǎn)陽性,以平均熒光強(qiáng)度(mean fluorescence intensity,MFI)數(shù)值最高的為準(zhǔn),MFI<750為陰性,750~4 000為弱陽性,4 000~10 000為中陽性,>10 000為強(qiáng)陽性。

        2 結(jié) 果

        2.1 2016年9月1日- 2016年12月31日共行小兒肝移植48例,其中11例有完整的供受體HLA配型,所有病例均存活。肝移植手術(shù)前、手術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月的HLA抗體檢測值及一般資料見表1。

        表1 肝移植病例一般資料

        2.2 HLA抗體檢測結(jié)果:肝移植術(shù)前DSA陽性1例,肝移植術(shù)后DSA陽性1例;肝移植術(shù)前HLA抗體陽性(非DSA),肝移植術(shù)后陰性2例;肝移植術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月HLA抗體均陽性1例;肝移植術(shù)后1周HLA抗體陽性1例;肝移植術(shù)前、術(shù)后HLA抗體持續(xù)陰性5例,詳見表2。

        11例平均隨訪時(shí)間為(15.3±1.9)個(gè)月,均存活,肝移植術(shù)后均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。1例肝移植術(shù)后第3天出現(xiàn)肝動(dòng)脈血栓,并在肝移植術(shù)后第6天出現(xiàn)膽管吻合口膽瘺;1例在肝移植術(shù)后3天門靜脈吻合口狹窄;2例肝移植術(shù)后CMV感染,1例EB病毒感染。

        表2 HLA抗體檢測結(jié)果

        3 討 論

        肝移植通常不考慮HLA配型結(jié)果,但是目前研究表明預(yù)存的DSA特別是其持續(xù)存在時(shí)與早期移植物丟失、死亡和膽道并發(fā)癥等有關(guān)[6]。

        HLA抗體的檢測方法是使用患者的血漿,使其中的血漿與已知HLA抗原結(jié)合進(jìn)行檢測[2]。細(xì)胞為基礎(chǔ)的檢測是檢測以原始形態(tài)存在的抗原,在T細(xì)胞膜的HLA-Ⅰ類抗原,B細(xì)胞膜的HLA-Ⅰ類和Ⅱ類抗原。固相法是分離HLA抗原并黏附在人工支撐物如塑料板上使用ELISA方法或者微珠進(jìn)行流式細(xì)胞分析方法檢測。

        Kaneku等[7]研究749例成人肝移植受者,結(jié)果提示在肝移植術(shù)后第1年8.1%的病例出現(xiàn)新發(fā)DSA,其中95%的DSA只是抗HLA-Ⅱ類抗原的。77%是單一位點(diǎn)的DSA,有23%是2個(gè)位點(diǎn)或多個(gè)位點(diǎn)的DSA。其總結(jié)新發(fā)DSA的危險(xiǎn)因素包括使用環(huán)孢素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑使用量低,MELD低〔終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)>15有保護(hù)性〕,年齡?。挲g>60歲具有保護(hù)性)。

        Miyagawa-Hayashino等[8]報(bào)道,小兒肝移植中48%出現(xiàn)DSA,主要是抗HLA-Ⅱ類抗原,并與C4d染色有關(guān),并與急慢性排斥反應(yīng)、肝纖維化及肝硬化一致。另外有報(bào)道小兒DSA發(fā)生率比成人高6 ~ 10倍[9]。不耐受病例(出現(xiàn)遲發(fā)排斥反應(yīng)或者新發(fā)自身免疫性肝炎)DQ-DSA發(fā)生率(61%)比穩(wěn)定病例(20%)及耐受組(因?yàn)榱馨驮鲋敌约膊』蛘唔槕?yīng)性差而停用免疫抑制劑并且肝功能正常,29%)高。移植時(shí)年齡越小越容易出現(xiàn)DSA。

        本組病例肝移植術(shù)后早期DSA發(fā)生率為9.1%(1/11),主要是抗HLA-Ⅱ類抗原,但該抗體并未引起肝功能異常,可能與抗體MFI值較低有關(guān)。肝移植術(shù)后早期HLA抗體陽性率為27.3%(3/11)。在免疫耐受的小兒肝移植病例中,通常DSA是陰性的[9]。

        在肝移植中,人們對抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(antibody-mediated rejection ,AMR)的認(rèn)識還在逐步深入[10]。所以,如果可能預(yù)防AMR,當(dāng)出現(xiàn)肝功能異常時(shí),應(yīng)該通過嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn),盡早正確診斷AMR及AMR合并T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)。另外當(dāng)DSA陽性時(shí),大多數(shù)較低MFI值的患者是不需要干預(yù)的[11]。對于AMR,預(yù)防的意義大于治療,所以DSA的監(jiān)測具有重要意義。對于致敏患者在移植術(shù)前進(jìn)行脫敏治療,清除預(yù)存抗體,可以有效降低術(shù)后AMR。

        清除DSA的方法包括血漿置換、免疫吸附,靜脈注射人免疫球蛋白,或者蛋白酶抑制劑,例如硼替佐米,可以有效地清除有害的DSA[12]。對于哪些患者需要干預(yù),何時(shí)進(jìn)行干預(yù),怎樣進(jìn)行干預(yù)都需要進(jìn)一步的研究。AMR是導(dǎo)致移植肝失功的原因之一,術(shù)前篩查HLA抗體,術(shù)后監(jiān)測DSA對于預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)AMR并給予合理的治療方案有一定作用。由于本研究病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間較短,需要進(jìn)一步的多中心隊(duì)列研究。

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