李建，樊華，賀曉斌，李曉勇

延安大學(xué)附屬醫(yī)院腺體血管外科，陜西 延安 716000

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）最常見的病理分型，占60%～70%[1-2]。橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種發(fā)病率較高的自身免疫系統(tǒng)疾病，是甲狀腺炎中最常見的一種[3-4]。近年來，有大量研究均表明HT與PTC之間存在明顯相關(guān)性，HT與PTC并存的發(fā)生率逐年上升，明顯高于HT在甲狀腺良性腫瘤患者中的發(fā)生率[5-7]。本研究選取了經(jīng)手術(shù)治療后并病理確診為PTC的初治患者進(jìn)行研究，旨在探討HT合并PTC的臨床特征及對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2018年7月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)治療后并病理確診為PTC的初治患者進(jìn)行研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》第八版[8]，彌漫性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞浸潤伴次級淋巴濾泡形成，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞嗜酸性變并進(jìn)行性破壞，廣泛纖維上皮組織增生；②患者及家屬了解研究內(nèi)容和目的，明確治療風(fēng)險，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、促甲狀腺激素抗體陽性；②神志/精神障礙；③臨床資料不完整；④心、肝、腎等器官功能不全；⑤合并其他血液性、感染性、免疫性疾病或惡性腫瘤。按照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)共收入326例患者，將所選患者按照是否合并HT進(jìn)行分組，PTC合并HT的患者64例為觀察組，其中男性4例，女性60例，平均年齡（40.67±10.84）歲；PTC不合并HT的患者262例為對照組，其中男性45例，女性217例，平均年齡（44.81±11.63）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者住院期間的病歷資料，包括年齡、性別、TNM分期等基礎(chǔ)資料，同時收集患者術(shù)前常規(guī)行體格檢查、甲狀腺B超檢查、X線胸片檢查結(jié)果。對于頸部可觸及腫大淋巴結(jié)的患者，采用淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)一步確定術(shù)前診斷。

1.2.2 治療方法 所有患者無論術(shù)前診斷及術(shù)中探查結(jié)果是否發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，在術(shù)中冰凍病理檢查確診為PTC者均行預(yù)防性頸Ⅵ區(qū)（中央?yún)^(qū)）淋巴結(jié)清掃；頸側(cè)區(qū)根據(jù)術(shù)前彩超或術(shù)中探查情況選擇清掃方式。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

所有行全甲狀腺切除術(shù)的患者均于術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查血清電解質(zhì)及甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，iPTH），合并低鈣血癥患者均予補(bǔ)鈣治療并隨訪血清電解質(zhì)及iPTH，同時記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者均于術(shù)后常規(guī)給予左甲狀腺素鈉片進(jìn)行口服治療，起始劑量每日40～80 μg。所有患者出院后均進(jìn)行定期門診復(fù)查或電話隨訪，終點(diǎn)事件為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件-對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Cox逐步回歸分析（α入=0.05、α出=0.10）探討PTC合并HT患者預(yù)后的影響因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

本研究納入的PTC患者中，共有217例（66.56%）患者行全/近全甲狀腺切除。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率、術(shù)前B超微小鈣化發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組多發(fā)腫瘤病灶、雙側(cè)甲狀腺癌、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺包膜侵犯、行全/近全甲狀腺切除、行頸部側(cè)方淋巴結(jié)清掃發(fā)生情況及TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 隨訪結(jié)果

觀察組64例患者，隨訪62例，失訪2例，隨訪率為96.88%；對照組262例患者，隨訪254例，失訪8例，隨訪率為96.95%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪時間為3～60個月，中位隨訪時間為28個月。術(shù)后兩組患者均定期門診復(fù)查，并根據(jù)甲狀腺功能情況給予相應(yīng)的甲狀腺激素抑制治療，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均給予131I放射性核素治療。觀察組患者無淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，殘余對側(cè)甲狀腺葉復(fù)發(fā)1例，對照組患者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)18例，殘余對側(cè)甲狀腺葉復(fù)發(fā)10例，觀察組預(yù)后情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.231，P＜0.01）。兩組患者隨訪期間均未出現(xiàn)死亡病例。

2.3 PTC患者預(yù)后影響因素的多因素Cox逐步回歸分析

以是否復(fù)發(fā)作為因變量（賦值：復(fù)發(fā)=1，無復(fù)發(fā)=0），以年齡（賦值：＞40歲=1，≤40歲=0）、性別（賦值：女性=1，男性=0）、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（賦值：有=1，無=0）、術(shù)前B超微小鈣化（賦值：有=1，無=0）、腫瘤直徑（賦值：＞1.22 cm=1，≤1.22 cm=0）、合并HT（賦值：無=1，有=0）作為自變量納入多因素Cox逐步回歸方程。結(jié)果顯示：年齡、性別、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、合并HT是PTC患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）；術(shù)前B超微小鈣化、腫瘤直徑不是PTC患者預(yù)后的影響因素（P＞0.05）。（表2）

3 討論

目前HT尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上HT主要是通過甲狀腺彩超、抗甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體檢測的增高或術(shù)后病理學(xué)檢查進(jìn)行診斷[9]。近年來，有多數(shù)學(xué)者均報道HT與PTC有著密切關(guān)系，HT的炎性反應(yīng)與PTC的發(fā)生存在著明確相關(guān)性[10-11]，但對于兩者之間的發(fā)病機(jī)制尚未清晰，仍有爭議。目前關(guān)于HT與PTC關(guān)系的觀點(diǎn)有很多，但大致認(rèn)為PTC與HT可能存在相同的致病因素，包括自身免疫因素、內(nèi)分泌因素和高碘環(huán)境因素[12-13]。有證據(jù)表明，HT可能是PTC的危險因素，但兩者并存的預(yù)后情況明顯優(yōu)于單獨(dú)存在時[14]。本研究選取了經(jīng)手術(shù)治療后并病理檢查確診為PTC的初治患者進(jìn)行研究，探討其臨床特征，評估HT在PTC中的生物學(xué)行為。

一項(xiàng)薈萃分析報道，PTC合并HT的發(fā)病率為0.5%～22.3%，而PTC患者中有10%～58%的患者合并HT，研究分析其中原因，認(rèn)為可能與HT診斷標(biāo)準(zhǔn)不同、患者體質(zhì)有差異、手術(shù)方式不同等多種因素有關(guān)[15]。本次研究中，有19.63%的PTC患者合并HT，與上述結(jié)果相似。但本次研究對于是否合并HT的診斷依據(jù)是根據(jù)病理組織學(xué)檢查結(jié)果來判定的，同時所納入的病例均是原發(fā)性PTC患者，因此評估HT發(fā)生率較為準(zhǔn)確。

本次研究通過對比PTC是否合并HT來探討HT在PTC臨床特征方面的差異，以評估HT合并PTC患者的預(yù)后情況。單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組年齡、性別、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率、術(shù)前B超微小鈣化發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素分析進(jìn)一步證實(shí)，年齡、性別、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未合并HT是PTC患者預(yù)后的危險因素。其中有關(guān)性別的結(jié)論分析其中原因可能是與HT好發(fā)于女性患者有關(guān)。有研究稱，PTC合并HT患者的平均年齡低于單純PTC患者，年齡是評估PTC風(fēng)險及預(yù)后的重要指標(biāo)[16]。也有研究稱，在研究的326例PTC患者中，PTC合并HT年齡小于44歲患者占80.00%，高于單純PTC患者（52.80%）[17]。而本次研究也發(fā)現(xiàn)PTC患者預(yù)后的危險因素，考慮其中原因可能與HT合并PTC患者發(fā)病年齡早于單純PTC患者，主要好發(fā)于中青年患者有關(guān)。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，國外有研究認(rèn)為，在PTC合并HT患者中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一項(xiàng)負(fù)性獨(dú)立預(yù)測因素，與本次研究結(jié)果相似[18]。HT是自身免疫性疾病，常累及全甲狀腺，一般首選內(nèi)科治療，但對于藥物治療甲亢癥狀無明顯改善、腺體有明顯壓迫癥狀、懷疑存在結(jié)節(jié)病變的患者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療[19-22]。對于外科手術(shù)治療的患者，不主張進(jìn)行全甲狀腺切除術(shù)，需要根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇手術(shù)方式，盡量保留患者腺體，以降低患者甲狀腺功能減退和低鈣抽搐發(fā)生率[23]。

目前有觀點(diǎn)稱，年齡、性別、腫瘤侵犯甲狀腺被膜、多發(fā)腫瘤、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是評估PTC預(yù)后及風(fēng)險的重要指標(biāo)[24]。研究認(rèn)為PTC合并HT患者相比單純PTC患者有更加良好的預(yù)后[25]。本次研究隨訪過程中，兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無死亡病例，但PTC合并HT患者的預(yù)后情況卻優(yōu)于單純PTC患者，分析其中原因可能是與年齡、性別、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，臨床醫(yī)師可以根據(jù)相關(guān)因素進(jìn)行合理干預(yù)，改善PTC合并HT患者的預(yù)后。