朱勤，王焱，柏明榮，李海英

巴中市中心醫(yī)院麻醉科，四川 巴中 636000

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，發(fā)病率超過了宮頸癌。隨著人們健康意識(shí)的提高及醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，乳腺癌早期檢出率逐年上升。早期乳腺癌經(jīng)根治性手術(shù)后治愈率可達(dá)到50%。中晚期乳腺癌也可通過手術(shù)行姑息治療以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，減輕患者痛苦。因此，臨床大部分乳腺癌患者的治療方案中，手術(shù)是重要的治療內(nèi)容之一。乳腺癌的高發(fā)年齡及性別是40～60歲女性，男性也可發(fā)生乳腺癌，但僅占所有乳腺癌患者的1%～2%[1-2]。術(shù)后切口疼痛是影響乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效率和康復(fù)效果的重要因素之一。但臨床各類乳腺癌指南中，在對(duì)采用乳腺癌根治術(shù)治療患者的術(shù)后醫(yī)護(hù)建議中，極少提及術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題。因此，對(duì)乳腺癌術(shù)后切口鎮(zhèn)痛進(jìn)行研究，可為臨床提供更多的循證依據(jù)，以期完善乳腺癌指南中對(duì)于乳腺癌根治術(shù)患者的治療方案，全方位服務(wù)于乳腺癌根治術(shù)患者，提升患者的就醫(yī)感受和治療質(zhì)量。本研究在分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，選擇給予切口持續(xù)浸潤(rùn)羅哌卡因的方案作為乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。這一出發(fā)點(diǎn)是基于國(guó)外部分研究資料[3-4]，但國(guó)外乳腺癌患者與國(guó)內(nèi)乳腺癌患者在人種、體質(zhì)等多方面存在差異，并不能給予同樣的給藥劑量。因此，本研究采用不同濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月至2016年10月在巴中市中心醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的156例患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②符合《2015年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[5]中對(duì)乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分期標(biāo)準(zhǔn)；③符合乳腺癌根治術(shù)指征；④患者精神狀態(tài)正常，能理解醫(yī)護(hù)人員關(guān)于疼痛量表的解釋并作出正確的選擇；⑤患者及家屬了解參加此次研究的利弊，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠或哺乳期婦女；③年齡＜18歲，＞60歲者；④患影響疼痛相關(guān)指標(biāo)的疾病如心絞痛、痛經(jīng)、痛風(fēng)等；⑤未同意參與本次研究，或未簽署知情同意書者。根據(jù)手術(shù)順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將156例患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組52例，所有患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員行乳腺癌根治術(shù)。3組患者年齡、體重、體重指數(shù)、病理類型、分期、根治術(shù)術(shù)式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 手術(shù)及鎮(zhèn)痛方法

3組患者根據(jù)個(gè)體情況如腫瘤大小、腫瘤位置、惡性程度、腫瘤轉(zhuǎn)移情況等選擇乳腺癌改良根治術(shù)或保乳術(shù)治療。保乳術(shù)根據(jù)患者病變部位，選擇切除乳腺范圍及周圍組織范圍，確保惡性腫瘤得到有效切除的前提下，盡可能保留健康乳房組織。乳腺癌改良根治術(shù)根據(jù)患者腫瘤浸潤(rùn)程度選擇暴露胸大肌或暴露胸大肌和胸小肌、腋窩及所屬下淋巴結(jié)進(jìn)行清除。3組患者均于手術(shù)結(jié)束后開始采用局部鎮(zhèn)痛泵給予羅哌卡因持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵置入由同一組人員操作，A組患者術(shù)后采用0.2%濃度羅哌卡因持續(xù)浸潤(rùn)手術(shù)切口，B組患者采用0.3%濃度持續(xù)浸潤(rùn)手術(shù)切口，C組患者采用0.4%濃度持續(xù)浸潤(rùn)手術(shù)切口。3組患者均調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵的速度為5 ml/h，且均從手術(shù)結(jié)束開始至術(shù)后48 h，結(jié)束鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組患者術(shù)后12、24、48、72 h視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS），術(shù)后12、24、48 h血清前列腺素（prostaglandin，PG）水平以及一氧化氮（NO）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、神經(jīng)肽 Y（neuropeptide Y，NPY）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）水平。采用標(biāo)有0～10刻度的標(biāo)尺，分別于術(shù)后12、24、48、72 h囑患者根據(jù)自身切口疼痛程度選擇一個(gè)數(shù)字，該數(shù)字即表示VAS疼痛評(píng)分，得分越高，說明疼痛程度越嚴(yán)重。分別于術(shù)前及術(shù)后12、24、48 h取所有受試者的靜脈血檢測(cè)5-HT、NPY、β-EP、NO、PG水平，均采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定，嚴(yán)格按照酶標(biāo)儀及試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分的比較

術(shù)后12、24、48、72 h，B、C組患者VAS評(píng)分均低于A組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者VAS評(píng)分略低于B組患者，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分的比較（±s）

表2 3組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分的比較（±s）

注：F時(shí)間=11.486，P時(shí)間=0.000；F組間=4.385，P組間=0.026；F時(shí)間·組間=6.598，P時(shí)間·組間=0.006；*同一時(shí)間點(diǎn)，與A組比較，P＜0.05

組別A組（n=52）B組（n=52）C組（n=52）6.5±1.3 5.8±1.0*5.6±0.9*5.8±1.1 5.1±0.8*4.8±0.7*5.4±0.9 5.1±0.8*4.7±0.7*3.6±0.6 3.3±0.5*3.1±0.4*術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h

2.2 術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間段疼痛指標(biāo)的比較

3組患者術(shù)前PG、NO、5-HT、NPY、β-EP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者術(shù)后12、24、48 h血清PG水平均低于術(shù)前，血清NO、5-HT、NPY、β-EP水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組患者術(shù)后12、24、48 h PG水平均高于A組、B組，NO、5-HT、NPY、β-EP水平均低于A組、B組；B組患者術(shù)后12、24、48 h PG水平均高于A組，NO、5-HT、NPY、β-EP水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 3組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)-間段血清PG、NO、5-HT、NPY、β-EP水平的比較（±s）

表3 3組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)-間段血清PG、NO、5-HT、NPY、β-EP水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b同一時(shí)間點(diǎn)，與A組比較，P＜0.05；c同一時(shí)間點(diǎn)，與B組比較，P＜0.05

指標(biāo)PG（pg/L）NO（μmol/L）5-HT（ng/L）NPY（pg/L）β-EP（ng/L）術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h 60.8±5.9 44.8±4.5a 48.4±4.3a 51.3±4.8a 65.7±6.7 103.3±11.5a 94.2±9.5a 85.6±8.8a 139.7±14.6 224.6±19.7a 201.5±18.2a 164.5±16.5a 124.8±12.5 302.5±27.2a 268.2±27.1a 212.4±20.6a 65.4±6.4 95.8±8.9a 87.4±8.6a 82.5±8.1a 60.4±6.2 47.3±4.4a b 51.6±4.5a b 57.1±5.1a b 65.4±6.8 94.5±10.7a b 87.3±9.1a b 81.3±8.4a b 141.2±14.4 196.7±19.1a b 182.1±17.9a b 160.4±16.4a b 125.2±12.3 265.6±25.7a b 221.7±21.5a b 194.7±20.1a b 65.7±6.3 86.1±8.2a b 80.3±8.0a b 74.2±7.4a b 60.1±6.3 49.1±4.3a b c 54.2±4.9a b c 60.3±5.6a b c 65.1±6.9 87.3±10.2a b c 83.1±8.7a b c 77.6±8.1a b c 139.9±14.7 184.8±18.6a b c 175.2±17.5a b c 151.4±16.1a b c 125.9±12.1 245.6±25.2a b c 206.8±20.3a b c 152.3±16.4a b c 65.8±6.3 80.9±8.0a b c 73.5±7.4a b c 68.3±6.7a b c時(shí)間A組（n=52） B組（n=52）C組（n=52）

2.3 鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)

3組患者手術(shù)結(jié)束后至術(shù)后72 h，均未觀察到與鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

術(shù)后疼痛可能是絕大部分患者一生中經(jīng)歷的感受最為強(qiáng)烈的疼痛，對(duì)患者的身心影響極為深遠(yuǎn)，也是影響手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度及效果的重要因素。術(shù)后疼痛的原因相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)切口疼痛是導(dǎo)致疼痛最為主要的原因，也有部分患者因原發(fā)疾病、體位壓迫等導(dǎo)致疼痛[6]。乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛的控制主要以控制手術(shù)切口疼痛為主。目前各種醫(yī)護(hù)指南對(duì)于手術(shù)疼痛的建議相對(duì)較少，臨床文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后疼痛的研究較多，但主要集中在術(shù)后疼痛的管理方面[7-8]，真正從技術(shù)方案層面研究術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床資料相對(duì)較少。目前對(duì)于手術(shù)切口的疼痛控制手段主要以注射藥物鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、局部鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、皮下注射鎮(zhèn)痛等方式。注射鎮(zhèn)痛起效快、用量少，尤其是鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用使鎮(zhèn)痛藥物的給藥做到個(gè)性化，大大降低了靜脈給藥藥量難以控制所帶來的的鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)[9-10]。但術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)患者的認(rèn)知水平或許會(huì)產(chǎn)生一定的影響，雖然目前鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于患者認(rèn)知水平的影響研究結(jié)果不盡相同，但其對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響確實(shí)存在。國(guó)內(nèi)外對(duì)于羅哌卡因在術(shù)后切口鎮(zhèn)痛中的研究較為廣泛，在腹腔手術(shù)、胸腔手術(shù)、燒傷手術(shù)中均有臨床研究資料。乳腺癌作為臨床重要的女性惡性腫瘤，臨床關(guān)于其術(shù)后切口鎮(zhèn)痛的研究相對(duì)較少[11-12]。

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具有較強(qiáng)的時(shí)效性，較低的不良反應(yīng)，在國(guó)外用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的歷史較長(zhǎng)[13-14]，但國(guó)內(nèi)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究相對(duì)較少。羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，達(dá)到緩解疼痛的目的，是用于緩解術(shù)后疼痛的比較理想的藥物之一[15]。

本研究對(duì)實(shí)施乳腺癌根治術(shù)的患者采用不同濃度的羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后切口持續(xù)浸潤(rùn)麻醉，結(jié)果顯示，采用不同濃度的羅哌卡因患者，術(shù)后12、24、48、72 h的VAS評(píng)分存在差異，濃度較高的患者，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于濃度較低的患者，但濃度為0.4%與0.3%的患者之間不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果說明，羅哌卡因用于乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的最適濃度為0.3%～0.4%?；赩AS評(píng)分存在一定的主觀性，患者各方面的感受有可能影響到評(píng)分的客觀性。本研究還采用了疼痛相關(guān)的介質(zhì)如疼痛抑制介質(zhì)5-HT、NPY、β-EP和疼痛遞質(zhì)NO和PG，客觀分析不同濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，術(shù)后12、24、48 h 3組患者血清NO、5-HT、NPY、β-EP水平均高于術(shù)前，且C組低于A組和B組，B組低于A組（P＜0.05）；術(shù)后12、24、48 h 3組患者血清PG水平均低于術(shù)前，且C組高于B組和A組，B組高于A組（P＜0.05）。提示0.4%濃度的羅哌卡因是較為適合乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的濃度。

綜上所述，0.4%濃度的羅哌卡因?qū)θ橄侔└涡g(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更為明顯，可能由于患者對(duì)VAS測(cè)試的主觀性較強(qiáng)，與0.3%濃度比較VAS評(píng)分的差異未能體現(xiàn)，需進(jìn)一步制定合理研究方案進(jìn)行驗(yàn)證。