祝莉娜，龐昶，徐旺達(dá)，葛鑫，郭欣宇

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸科，遼寧 沈陽 110002）

老年病學(xué)是近幾年的新興學(xué)科，著重研究老年病的發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)，以及實(shí)驗(yàn)室診斷、影像學(xué)診斷和治療方法等內(nèi)容。預(yù)計(jì)到2050年，我國老齡人口將達(dá)到全國人口總數(shù)的1/3，老年病患者正呈逐年上升趨勢［1］。因此對治療老年病患者的醫(yī)生的需求量正在逐年增加，并且老年病特別的臨床特點(diǎn)，疾病牽涉多個(gè)學(xué)科，病情復(fù)雜多變，凸顯了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要性。因此，各大醫(yī)學(xué)院校多數(shù)增開老年醫(yī)學(xué)課程，認(rèn)真開展老年醫(yī)學(xué)教育及科學(xué)研究［2］。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）是1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授霍爾德·巴羅斯（Howard S·Barrows）在加拿大麥克馬斯特（Mc Master）大學(xué)首創(chuàng)［3］。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)的是學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)方法，在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維等方面都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法［4］。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校實(shí)施了PBL教學(xué)法，并取得了非常不錯(cuò)的效果［5-7］。我們以沈陽醫(yī)學(xué)院2012級和2013級臨床五年制學(xué)生為研究對象，進(jìn)行了PBL教學(xué)，教學(xué)效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象 以沈陽醫(yī)學(xué)院臨床五年制本科2012級的96人作為對照組，2013級96人作為教改組，2組學(xué)生均按全國普通高等院校第二批錄取分?jǐn)?shù)線錄取，2組學(xué)生年齡、性別、入學(xué)成績等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 教學(xué)方法

1．2．1 對照組教學(xué)方法 對照組采用的是以教師授課為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法。

1．2．2 教改組教學(xué)方法 教改組實(shí)施PBL教學(xué)法，實(shí)施過程如下：

（1）選擇內(nèi)容，編寫病例集：按照老年病醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容查找相關(guān)的病例，再根據(jù)國家教學(xué)大綱的要求進(jìn)行系統(tǒng)編輯，寫出病例，最后整理成PBL病例集。每個(gè)病例都嚴(yán)格依據(jù)老年病學(xué)所需要理解掌握的知識點(diǎn)，設(shè)置出多個(gè)不同的問題讓學(xué)生進(jìn)行思考和討論。病例內(nèi)容覆蓋了心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝疾病系統(tǒng)等內(nèi)科全部系統(tǒng)共20個(gè)病例，并將病例制作成多媒體課件。

（2）發(fā)放病例，提出問題：教師課前1周將PBL病例的材料和相關(guān)問題發(fā)放給學(xué)生，指出學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并提出相關(guān)的一些問題，同時(shí)提供一部分相關(guān)的參考文獻(xiàn)目錄，要求學(xué)生自己到圖書館和互聯(lián)網(wǎng)去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找答案。

（3）小組討論：隨機(jī)分為8個(gè)討論小組，每小組有12人。每小組選出小組長1人，記錄員1人，所有學(xué)生都要加入到討論中來。小組討論中學(xué)生自由地表達(dá)自己的觀點(diǎn)，并選出一名學(xué)生做最后的總結(jié)。每組有一名指導(dǎo)教師充當(dāng)指導(dǎo)員，激發(fā)學(xué)生的討論熱情，并在討論過程中對學(xué)生進(jìn)行評估分析。

（4）教師總結(jié)：討論結(jié)束之后，教師針對每個(gè)不同的病例所涉及的具體問題，做出全面合理的歸納總結(jié)。對有異議的、討論中抓不住重點(diǎn)的問題進(jìn)行統(tǒng)一解答，指出各組的優(yōu)點(diǎn)和不足之處，

以便學(xué)生在今后的學(xué)習(xí)中進(jìn)一步提高。

1．3 評價(jià)方法 比較2組學(xué)生的期末考試成績（包括理論知識和病例綜合分析）和技能操作成績，并進(jìn)行問卷調(diào)查，對教學(xué)效果進(jìn)行評估。為保證該研究的可比性，PBL教改組和傳統(tǒng)教學(xué)對照組的教學(xué)學(xué)時(shí)數(shù)和教材完全相同，由相同的老師實(shí)施教學(xué)，使用統(tǒng)一的試題考試，統(tǒng)一的流水閱卷。調(diào)查問卷以無記名的方式填寫，共發(fā)放180份問卷，回收180份問卷，回收率100%。從課堂情況、知識運(yùn)用、能力培養(yǎng)及一般問題設(shè)計(jì)問卷，共提出36個(gè)問題，每個(gè)問題答案以10分制計(jì)分，最低6分（一般）、8分（較好）、最高10分（好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2組間考試成績和技能操作成績優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 理論考試和技能操作成績的比較 教改組的學(xué)生理論考試成績優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0．05），技能操作成績的優(yōu)良率也顯著高于對照組（P＜0．05）。見表1。

表1 2組學(xué)生理論知識、病例綜合分析成績及技能操作成績比較［n（%）］

2．2 調(diào)查問卷結(jié)果比較 與對照組學(xué)生相比，教改組學(xué)生在查找資料、表達(dá)能力、分析能力，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、自信心、興趣情況、知識擴(kuò)展度等方面都有了不同程度的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。且總成績優(yōu)于對照組（P＜0．05）。見表2。

表2 2組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果比較（±s，分）

表2 2組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果比較（±s，分）

注：與對照組比較，1）P＜0．05

組別對照組教改組總成績52.02±0.63 66.66±0.541）查找資料6.88±0.24 9.68±0.371）表達(dá)能力7.08±0.39 9.65±0.541）分析能力7.66±0.36 9.45±0.451）團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力6.88±0.38 9.44±0.341）自信心7.15±0.29 9.22±0.411）興趣情況8.21±0.31 9.57±0.251）知識擴(kuò)展度8.20±0.31 9.52±0.231）

3 討論

由于老年病患者大多是多臟器病變、身體虛弱、營養(yǎng)不良，甚至合并褥瘡、低白蛋白血癥、離子紊亂、酸堿失衡等，治療起來極為困難。有些患者長年臥床，合并有吸入性肺炎、墜積性肺炎，更有甚者合并心理疾病，因此老年科醫(yī)生必須要業(yè)務(wù)熟練、知識扎實(shí)且全面、綜合能力強(qiáng)、懂得變通、技能操作過硬，運(yùn)用老年病全科醫(yī)學(xué)的知識綜合分析，系統(tǒng)、全面地給予治療。對于剛接觸臨床的學(xué)生來說，運(yùn)用PBL教學(xué)法，通過病例來啟迪學(xué)生的思考，引導(dǎo)學(xué)生主動查找教材和各種學(xué)習(xí)資料，在真實(shí)病例的自主學(xué)習(xí)和討論中，認(rèn)識到疾病的多樣性及診治的復(fù)雜性，掌握病情發(fā)展變化的特點(diǎn)，從而真正掌握老年病學(xué)的精髓。本研究實(shí)施PBL教學(xué)法的教改組學(xué)生的考試成績（理論知識、病例綜合分析）和技能操作成績均明顯優(yōu)于對照組，這可能是由于PBL教學(xué)使學(xué)生提高了學(xué)習(xí)熱情，在討論中可以不斷地改正自己不正確的觀點(diǎn)，加深對正確理論、技能操作的理解；從問卷調(diào)查中我們可以看到，教改組的查找資料能力、表達(dá)能力、分析能力、對老年病學(xué)學(xué)習(xí)的興趣、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、自信心以及知識擴(kuò)展度均有顯著提高。

在實(shí)施PBL教學(xué)法過程中，授課教師成為一個(gè)引導(dǎo)者，不能過多地干涉學(xué)生的討論，以免影響學(xué)生的討論熱情與積極性；教師在學(xué)生的討論偏離主題時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以引導(dǎo)，不能偏離既定的教學(xué)目標(biāo)，并安排好課堂時(shí)間與節(jié)奏；此外，教師應(yīng)對小組討論過程中涉及的老年病學(xué)知識、技能操作方法的缺點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)和補(bǔ)充，并再次進(jìn)行總結(jié)討論［8］。在學(xué)生方面，由于學(xué)生存在個(gè)體差異，一部分學(xué)生自學(xué)能力不強(qiáng)或不愿意發(fā)言，在討論過程中，教師應(yīng)鼓勵(lì)這部分學(xué)生踴躍發(fā)言；此外，在主動學(xué)習(xí)、積極討論過程中，學(xué)生各方面的能力均得到有效的鍛煉，如文獻(xiàn)檢索和查閱資料的能力、獨(dú)立思考和分析問題的能力、表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面。

當(dāng)然，我們也要看到傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)和PBL教學(xué)的不足之處。隨著幻燈片、3D動畫等的發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)中教師也在不斷創(chuàng)新發(fā)展，課堂上通過視頻音頻也可以加深學(xué)生對操作以及臨床表現(xiàn)的理解。PBL教學(xué)的特殊性要求授課教師需要花費(fèi)大量時(shí)間精力來準(zhǔn)備教學(xué)病例，臨床授課教師多為臨床醫(yī)生，在教學(xué)的同時(shí)承擔(dān)著繁重的臨床工作，精力有限，這就限制了授課教師的教學(xué)病例的準(zhǔn)備數(shù)量和質(zhì)量。同時(shí)PBL教學(xué)法需要學(xué)生花費(fèi)很多的時(shí)間去查閱資料，而學(xué)生的學(xué)習(xí)考試任務(wù)繁重，PBL教學(xué)法某種程度上增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。因此傳統(tǒng)教學(xué)法與PBL教學(xué)法是相輔相成的，二者有機(jī)結(jié)合，既能強(qiáng)化理論知識的記憶，又能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，為培養(yǎng)綜合型人才奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，隨著老齡化社會的到來，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)法需要與時(shí)俱進(jìn)的改革。本研究使用PBL教學(xué)法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，督促學(xué)生主動獲取臨床專業(yè)的新知識、新理念、新技能、新發(fā)展趨勢，從而提高老年病學(xué)教學(xué)質(zhì)量，開闊學(xué)生視野，為今后的長遠(yuǎn)發(fā)展打好基礎(chǔ)，值得進(jìn)一步研究和推廣，并且可以將傳統(tǒng)教學(xué)法與PBL教學(xué)法統(tǒng)一結(jié)合，以期進(jìn)一步提高教學(xué)效果。