張萍淑 ，侯秀香 ，錢琳琳 ，王京 ，張健 ，元小冬

眩暈是一種常見的臨床癥狀，導(dǎo)致眩暈的疾病復(fù)雜多樣，患者由于遭受痛苦而很難配合各類檢查，同時(shí)由于臨床缺乏快速、無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的眩暈檢測(cè)方法，因此眩暈性疾病的早期定位診斷較難，易影響患者臨床治療效果等。早期明確中樞性或周圍性眩暈的定位診斷是臨床制定治療方案及判斷眩暈性疾病患者預(yù)后的關(guān)鍵［1-4］。本研究利用視頻眼震圖（videonystagmography，VNG）中的視-眼動(dòng)系統(tǒng)平衡功能檢測(cè)技術(shù)，通過凝視試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、平穩(wěn)視跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)單速試驗(yàn)及視動(dòng)正弦試驗(yàn)對(duì)眩暈性疾病患者的視-眼動(dòng)系統(tǒng)平衡功能進(jìn)行量化分析，以期為早期快速明確中樞性或周圍性眩暈的定位診斷提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）周圍性眩暈、中樞性缺血性血管源性眩暈的診斷符合《眩暈診治專家共識(shí)》［5］中周圍性眩暈、中樞性缺血性血管源性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有腦腫瘤、腦出血、眼部疾病者；（2）伴有嚴(yán)重心臟病、頸椎病、脊柱畸形者；（3）精神性眩暈或其他全身性疾病引起的眩暈患者。

1.2 研究對(duì)象 選取2015年1月—2016年6月開灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、門診收治的周圍性眩暈患者166例作為周圍性眩暈組，均經(jīng)顱腦磁共振成像（MRI）和磁共振彌散加權(quán)成像（MRI DWI）檢查顯示正常，診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、梅尼埃病等，其中男75例、女91例，平均年齡（52.1±12.2）歲；選取同期開灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的中樞性缺血性血管源性眩暈患者162例作為中樞性眩暈組，均經(jīng)顱腦MRI及MRI DWI證實(shí)存在腦干、小腦、腦橋、丘腦、額葉、顳葉、頂葉、枕葉、半卵圓中心、基底核、腦內(nèi)多發(fā)梗死等，其中男124例、女38例，平均年齡（64.1±11.0）歲；另選取同期體檢健康志愿者50例作為對(duì)照組，均經(jīng)顱腦MRI及MRI DWI檢查顯示正常，且無眩暈病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、耳科疾病、眼科疾病等，其中男28例、女22例；平均年齡（50.2±12.4）歲。3組受試者性別（χ2=21.910，P＜0.001）、年齡（F=54.133，P＜0.001）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)開灤總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。

1.3 方法 周圍性眩暈組、中樞性眩暈組患者于發(fā)病72 h內(nèi)，對(duì)照組受試者于體檢當(dāng)日在半暗檢測(cè)室采用紅外線VNG（VNG-V600型）進(jìn)行視-眼動(dòng)系統(tǒng)平衡功能檢測(cè)，檢測(cè)前48 h內(nèi)未服用過神經(jīng)鎮(zhèn)靜或興奮劑，也未飲用含酒精的飲料，注意開始檢測(cè)前在半暗檢測(cè)室適應(yīng)10 min并向受試者說明注意事項(xiàng)，要求其在檢測(cè)過程中盡量保持頭部穩(wěn)定、注意力集中、減少眨眼等，同時(shí)關(guān)閉無關(guān)的電子設(shè)備；檢測(cè)項(xiàng)目包括凝視試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、平穩(wěn)視跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)單速試驗(yàn)、視動(dòng)正弦試驗(yàn)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）凝視試驗(yàn)：正中位、向左位、向右位眼震慢相角速度；（2）掃視試驗(yàn)：水平向左、向右掃視速度，水平向左、向右掃視延遲時(shí)間，水平向左、向右掃視精準(zhǔn)度；（3）平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)：水平向左、向右平穩(wěn)跟蹤曲線增益，平穩(wěn)跟蹤左右不對(duì)稱比，平穩(wěn)跟蹤相位差；（4）視動(dòng)單速試驗(yàn)：水平向左、向右視動(dòng)單速眼震增益，視動(dòng)單速左右不對(duì)稱比；（5）視動(dòng)正弦試驗(yàn)：水平向左、向右視動(dòng)正弦眼震增益，視動(dòng)正弦左右不對(duì)稱比，視動(dòng)正弦相位差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝視試驗(yàn) 對(duì)照組、周圍性眩暈組無一例受試者出現(xiàn)凝視性眼震，中樞性眩暈組患者中28例出現(xiàn)正中位凝視性眼震，23例出現(xiàn)向左位凝視性眼震，25例出現(xiàn)向右位凝視性眼震。

2.2 掃視試驗(yàn) 3組受試者水平向左掃視速度、水平向右掃視速度、水平向左掃視延遲時(shí)間、水平向右掃視延遲時(shí)間、水平向左掃視精準(zhǔn)度、水平向右掃視精準(zhǔn)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中樞性眩暈組患者水平向左、向右掃視速度，水平向左、向右掃視精準(zhǔn)度低于對(duì)照組、周圍性眩暈組，水平向左、向右掃視延遲時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、周圍性眩暈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中樞性眩暈組患者水平向左掃視速度、水平向左掃視精準(zhǔn)度低于對(duì)照組，水平向左掃視延遲時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn) 3組受試者水平向左平穩(wěn)跟蹤曲線增益、水平向右平穩(wěn)跟蹤曲線增益、平穩(wěn)跟蹤左右不對(duì)稱比、平穩(wěn)跟蹤相位差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中樞性眩暈組患者水平向左、向右平穩(wěn)跟蹤曲線增益低于對(duì)照組、周圍性眩暈組，平穩(wěn)跟蹤左右不對(duì)稱比、平穩(wěn)跟蹤相位差高于對(duì)照組、周圍性眩暈組，周圍性眩暈組患者平穩(wěn)跟蹤左右不對(duì)稱比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 視動(dòng)單速試驗(yàn) 3組受試者水平向左視動(dòng)單速眼震增益、水平向右視動(dòng)單速眼震增益、視動(dòng)單速左右不對(duì)稱比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中樞性眩暈組患者水平向左、向右視動(dòng)單速眼震增益低于對(duì)照組、周圍性眩暈組，視動(dòng)單速左右不對(duì)稱比高于對(duì)照組、周圍性眩暈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.5 視動(dòng)正弦試驗(yàn) 3組受試者水平向左視動(dòng)正弦眼震增益、水平向右視動(dòng)正弦眼震增益、視動(dòng)正弦左右不對(duì)稱比、視動(dòng)正弦相位差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中樞性眩暈組患者水平向左、向右視動(dòng)正弦眼震增益低于對(duì)照組、周圍性眩暈組，視動(dòng)正弦左右不對(duì)稱比、視動(dòng)正弦相位差高于對(duì)照組、周圍性眩暈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

3 討論

視-眼動(dòng)系統(tǒng)平衡功能主要指視覺系統(tǒng)感受視覺信號(hào)后所介導(dǎo)的眼球協(xié)同運(yùn)動(dòng)，其通路主要定位于腦干部位并需前庭中樞的參與，當(dāng)人體或頭部固定時(shí)能通過快速掃視或慢速平穩(wěn)跟蹤等眼球運(yùn)動(dòng)方式將視覺影像固定在視網(wǎng)膜中心凹處，以便看清運(yùn)動(dòng)中的視覺目標(biāo)，這一通路中任何部位受損均可導(dǎo)致視-眼動(dòng)反射功能異常［6-7］。本研究通過VNG中的視-眼動(dòng)系統(tǒng)平衡功能檢測(cè)實(shí)現(xiàn)對(duì)眩暈性疾病的快速定位診斷，以期有效指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)治療方案等。

有研究表明，周圍性眩暈對(duì)于機(jī)體平衡系統(tǒng)功能的影響主要表現(xiàn)為自發(fā)性前庭反應(yīng)和前庭眼動(dòng)系統(tǒng)功能損傷，但由于相關(guān)解剖通路較復(fù)雜，因此其對(duì)視-眼動(dòng)系統(tǒng)傳導(dǎo)的具體影響目前尚無定論［6，8］。本研究結(jié)果顯示，周圍性眩暈組患者中無一例出現(xiàn)凝視性眼震，水平向左掃視速度、水平向左掃視精準(zhǔn)度低于對(duì)照組，水平向左掃視延遲時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，平穩(wěn)跟蹤左右不對(duì)稱比高于對(duì)照組，提示周圍性眩暈可影響眼球單向快速協(xié)同運(yùn)動(dòng)功能，也存在雙側(cè)眼球潛在的慢速眼球運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)跟蹤平衡功能的不對(duì)稱（表現(xiàn)為掃視試驗(yàn)和平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)的改變），但對(duì)其他視-眼動(dòng)系統(tǒng)平衡功能試驗(yàn)無明顯影響。也有研究表明，單側(cè)前庭周圍性眩暈患者平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)主要表現(xiàn)為正常Ⅰ、Ⅱ型曲線波，但部分周圍性眩暈患者也可以出現(xiàn)一側(cè)平穩(wěn)跟蹤曲線增益降低，表明部分周圍性眩暈患者存在潛在的雙側(cè)前庭系統(tǒng)功能不平衡等［9-10］，但其具體機(jī)制仍需針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化分析。

表1 3組受試者視-眼動(dòng)系統(tǒng)平衡功能試驗(yàn)結(jié)果比較（±s）Table 1 Comparison of balance function detection results of visual-eye movement system in the three groups

表1 3組受試者視-眼動(dòng)系統(tǒng)平衡功能試驗(yàn)結(jié)果比較（±s）Table 1 Comparison of balance function detection results of visual-eye movement system in the three groups

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與周圍性眩暈組比較，bP＜0.05；“-”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

掃視試驗(yàn)水平向左掃視速度（°/s） 水平向右掃視速度（°/s） 水平向左掃視延遲時(shí)間（ms） 水平向右掃視延遲時(shí)間（ms） 水平向左掃視精準(zhǔn)度（%） 水平向右掃視精準(zhǔn)度（%）組別 例數(shù)對(duì)照組 50 308.1±45.4 318.3±37.4 155.3±33.5 164.1±30.9 79.70±11.86 83.68±10.39周圍性眩暈組 166 288.3±44.2a 308.0±53.0 168.6±43.1a 171.2±41.7 74.22±12.44a 80.26±13.12中樞性眩暈組 162 225.7±85.5ab 227.3±75.7ab 289.7±132.8ab 288.3±132.4ab 58.57±25.82ab 60.32±23.07ab F值 50.572 82.725 83.811 77.348 37.000 63.024 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001視動(dòng)正弦相位差（°）對(duì)照組 0.74±0.10 0.73±0.08 5.04±4.03 3.7±2.3 0.78±0.10 0.80±0.11 4.66±3.93 0.72±0.15 0.73±0.15 6.64±5.60 3.4±5.9周圍性眩暈組 0.72±0.11 0.72±0.10 6.69±6.19a 3.7±2.3 0.78±0.11 0.79±0.10 5.74±4.82 0.71±0.16 0.75±0.16 6.52±6.42 4.8±8.0中樞性眩暈組 0.46±0.18ab 0.49±0.18ab 16.88±15.49ab10.5±15.3ab 0.53±0.25ab 0.55±0.25ab 21.94±22.13ab 0.48±0.25ab 0.50±0.22ab 22.88±21.89ab11.5±13.3ab組別平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn) 視動(dòng)單速試驗(yàn) 視動(dòng)正弦試驗(yàn)水平向左平穩(wěn)跟蹤曲線增益水平向右平穩(wěn)跟蹤曲線增益平穩(wěn)跟蹤左右不對(duì)稱比（%）平穩(wěn)跟蹤相位差（°）水平向左視動(dòng)單速眼震增益水平向右視動(dòng)單速眼震增益視動(dòng)單速左右不對(duì)稱比（%）水平向左視動(dòng)正弦眼震增益水平向右視動(dòng)正弦眼震增益視動(dòng)正弦左右不對(duì)稱比（%）F值 1.434 144.174 42.534 20.892 84.233 87.060 56.175 59.793 74.888 53.999 21.363 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

本研究結(jié)果顯示，中樞性眩暈組患者中28例出現(xiàn)正中位凝視性眼震，23例出現(xiàn)向左位凝視性眼震，25例出現(xiàn)向右位凝視性眼震，提示中樞性缺血性血管源性眩暈患者存在多方位凝視性眼震；中樞性眩暈組患者水平向左、向右掃視速度，水平向左掃、向右視精準(zhǔn)度低于對(duì)照組、周圍性眩暈組，水平向左掃、向右視延遲時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組、周圍性眩暈組；中樞性眩暈組患者水平向左、向右平穩(wěn)跟蹤曲線增益低于對(duì)照組、周圍性眩暈組，平穩(wěn)跟蹤左右不對(duì)稱比、平穩(wěn)跟蹤相位差高于對(duì)照組、周圍性眩暈組；中樞性眩暈組患者水平向左、向右視動(dòng)單速眼震增益低于對(duì)照組、周圍性眩暈組，視動(dòng)單速左右不對(duì)稱比高于對(duì)照組、周圍性眩暈組；中性眩暈組患者水平向左、向右視動(dòng)正弦眼震增益低于對(duì)照組、周圍性眩暈組，視動(dòng)正弦左右不對(duì)稱比、視動(dòng)正弦相位差高于對(duì)照組、周圍性眩暈組。提示中樞性眩暈患者雙側(cè)眼球掃視運(yùn)動(dòng)和平穩(wěn)跟蹤運(yùn)動(dòng)功能均明顯受損，特別是反映快速、慢速眼球運(yùn)動(dòng)相互協(xié)同配合和調(diào)控功能的視動(dòng)單速試驗(yàn)和視動(dòng)正弦試驗(yàn)存在明顯改變。有研究表明，視-眼動(dòng)系統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路如下：視網(wǎng)膜黃斑區(qū)視覺細(xì)胞受到視覺目標(biāo)刺激后經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束分別傳導(dǎo)至上丘、基底核、大腦皮質(zhì)等進(jìn)行整合處理，并在大腦皮質(zhì)額葉、頂葉、前額葉和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)等多個(gè)不同功能的皮質(zhì)眼動(dòng)中樞調(diào)節(jié)下形成多個(gè)下行傳導(dǎo)通路，將眼球運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)、跟蹤指令等神經(jīng)信號(hào)下傳，再經(jīng)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)至動(dòng)眼神經(jīng)核、展神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核、小腦絨球、小腦蚓部等，最后經(jīng)相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路支配眼球各種運(yùn)動(dòng)［6，14-15］。

綜上所述，周圍性眩暈患者主要出現(xiàn)輕度掃視試驗(yàn)異常，而中樞性血管源性眩暈患者凝視試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)單速試驗(yàn)及視動(dòng)正弦試驗(yàn)均會(huì)出現(xiàn)異常改變；視-眼動(dòng)系統(tǒng)平衡功能檢測(cè)技術(shù)是一種快速、無創(chuàng)的檢查方法，可為眩暈性疾病的定位診斷及其病理生理機(jī)制分析等提供客觀依據(jù)。但本研究樣本量較少，眩暈與視-眼動(dòng)系統(tǒng)傳導(dǎo)通路之間的具體關(guān)系仍需大樣本量、多中心、單病種研究進(jìn)一步深入探討。