錢冬平，匡征南，嵇平，黎志明

目前，缺血性心臟病是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率較高的臨床疾病之一［1］。隨著病情進展，缺血性心臟病患者發(fā)生心肌纖維化、心臟擴大及心律失常，稱之為缺血性心力衰竭（IHF）。盡管藥物及裝置治療能有效降低IHF患者左心室射血分數(shù)（LVEF），但基層醫(yī)院診療水平有限，大多數(shù)IHF患者治療效果不理想［2］。遠端缺血預適應（RIPC）是近年興起的一種物理治療手段［3］，是通過對上臂施以短暫的、可逆性缺血缺氧刺激后，導致遠端臟器對隨后發(fā)生的缺血缺氧產(chǎn)生保護作用。既往研究結果顯示，RIPC可抑制左心室重構，且對心臟、腦、腎臟、肺臟等缺血再灌注損傷具有保護作用［4］；而切斷雙側頸椎迷走神經(jīng)可消除RIPC的心臟保護作用［5］。OLSHANSKY等［6］研究結果顯示，RIPC可能通過調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能而治療IHF。本研究旨在探討RIPC對輕度IHF患者心功能和心率變異性（HRV）的影響，以初步探究RIPC治療IHF的可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2017年12月在張家港市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的輕度IHF患者120例，均符合《2016年歐洲心臟病學會急性心力衰竭指南解讀》［7］中的IHF診斷標準，且紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅰ～Ⅱ級。將所有患者隨機分為對照組和RIPC組，每組60例。本研究經(jīng)張家港市第六人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 （1）無法獨立行走者；（2）合并中重度心臟瓣膜病者；（3）近6個月內(nèi)有急性冠脈綜合征者；（4）合并心房顫動、間歇性束支阻滯或有起搏器植入史者；（5）合并外周動脈疾病者；（6）高血壓控制不佳者〔收縮壓＞160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓＞100 mm Hg〕；（7）合并癌癥及其他嚴重全身性疾病者。

1.3 治療方法 對照組患者采用常規(guī)抗心力衰竭治療，包括注意休息、避免勞累及給予β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARBs）、利尿劑、地高辛等強心、利尿、抗缺血治療。RIPC組患者在對照組治療基礎上給予RIPC，具體如下：患者平躺，將血壓袖帶固定于上臂，先測量左臂收縮壓，之后將血壓袖帶充氣至比左臂收縮壓大20 mm Hg的位置保持5 min，然后放氣休息5 min，共做5個循環(huán)，每天早晚各做1次；注意嚴格按照充氣時間和間隔時間進行操作。兩組患者均連續(xù)治療6周。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者治療前后心功能指標：采集兩組患者靜脈血，置于含乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，3 500 r/min離心15 min，分離血漿凍存于-80 ℃冰箱中，采用放射免疫測定法檢測血漿腦鈉肽（BNP）水平；記錄6分鐘步行距離（6MWD）及NYHA分級；采用GE公司生產(chǎn)的Vivid超聲心動圖檢測左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、LVEF。（2）比較兩組患者治療前后HRV指標：采用十二導聯(lián)動態(tài)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者24 h動態(tài)心電圖，并自動分析HRV時域和頻域，包括全部竇性RR間期的標準差（SDNN）、每5 min竇性RR間期均值標準差（SDANN）、全部相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）、全部相鄰的RR間期差值＞50 ms的百分比（PNN50）、低頻功率、高頻功率，并計算低頻功率/高頻功率比值。（3）觀察RIPC組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 對照組中1例患者因肺炎引起心功能惡化而退出研究，RIPC組中1例患者因治療期間拒絕簽署知情同意書、1例患者因治療依從性差而退出研究。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、高血壓發(fā)生率、陳舊性心肌梗死發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、吸煙史、收縮壓及舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

2.2 心功能指標 治療前兩組患者血漿BNP水平、6MWD、NYHA分級、LVEDVI、LVESVI及LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后RIPC組患者血漿BNP水平、LVEDVI及LVESVI低于對照組，6MWD長于對照組，NYHA分級優(yōu)于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 HRV指標 治療前兩組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、低頻功率、高頻功率及低頻功率/高頻功率比值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后RIPC組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、高頻功率高于對照組，低頻功率和低頻功率/高頻功率比值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 并發(fā)癥 RIPC組患者治療期間出現(xiàn)的輕度肢體缺血、充血癥狀均在袖帶使用完畢后30 min恢復正常，無一例患者出現(xiàn)明顯缺血、充血、水腫等并發(fā)癥。

3 討論

IHF是臨床常見疾病，常見病因為冠心病。目前，IHF的治療以防控危險因素為主，抗缺血藥物為基礎治療［8］。RIPC是通過利用人體內(nèi)源性保護能力來抵御缺血-再灌注損傷，可對機體多個器官/臟器產(chǎn)生保護作用，包括心臟、腎臟、腦等［9］。目前，RIPC的確切的心臟保護作用機制尚未完全清楚，可能包括神經(jīng)機制（包括腺苷、緩激肽、降鈣素基因相關肽）、體液機制（包括阿片系統(tǒng)、內(nèi)源性大麻素、兒茶酚胺、低氧誘導因子）及心肌機制〔包括三磷腺苷（ATP）敏感鉀通道、一氧化氮、線粒體通透轉(zhuǎn)換孔、活性氧（ROS）與抗氧化機制〕；另外，RIPC對迷走神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元活動具有依賴性，“遠端預處理反射”可通過來自遠端缺血性器官/組織的感覺輸入而增加心臟副交感神經(jīng)活性，進而發(fā)揮心臟保護作用［10］。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者治療前后HRV指標比較（±s）Table 3 Comparison of index of HRV between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后HRV指標比較（±s）Table 3 Comparison of index of HRV between the two groups before and after treatment

注：SDNN=全部竇性RR間期的標準差，SDANN=每5 min竇性RR間期均值標準差，rMSSD=全部相鄰RR間期差值的均方根，PNN50=全部相鄰的RR間期差值＞50 ms的百分比

組別 例數(shù) SDNN（ms） SDANN（ms） rMSSD（ms）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 59 112.4±21.5 115.3±24.0 99.8±19.7 100.6±21.3 23.8±5.5 24.2±6.0 RIPC 組 58 114.9±19.8 142.7±24.6 100.8±17.5 126.8±22.9 24.7±5.6 28.4±5.7 t值 0.690 6.478 0.305 6.829 0.931 4.102 P值 0.492 ＜0.001 0.761 ＜0.001 0.354 ＜0.001組別 PNN50（%） 低頻頻率（ms2） 高頻頻率（ms2） 低頻頻率/高頻頻率比值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 6.1±1.8 6.1±1.8 58.5±8.0 59.3±8.7 39.1±7.5 39.6±8.3 3.0±0.8 3.0±0.9 RIPC 組 6.1±1.7 8.9±2.1 57.7±8.7 54.7±8.6 38.9±7.1 59.0±8.4 3.1±0.9 2.3±0.6 t值 0.000 8.298 0.552 3.048 0.157 13.336 0.679 5.117 P值 1.000 ＜0.001 0.582 0.003 0.876 ＜0.001 0.468 ＜0.001

BNP主要由心室分泌，具有排鈉、利尿、擴血管等作用，正常情況下，機體血漿BNP水平較低；心功能不全時血漿BNP水平升高，且其升高程度與心力衰竭嚴重程度相關［11］。6MWD主要用于評估心力衰竭患者活動能力及心功能［12］；NYHA分級是按照誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度對心功能受損狀況進行分級［13］。LVEDVI和LVESVI可反映左心室?guī)缀涡螒B(tài)變化，而LVEF是心臟收縮功能的關鍵指標。本研究結果顯示，治療后RIPC組患者血漿BNP水平、LVEDVI及LVESVI低于對照組，6MWD長于對照組，NYHA分級優(yōu)于對照組，LVEF高于對照組，提示在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上實施RIPC能有效改善IHF患者心功能。

HRV是指逐次心跳周期差異的變化，可反映心率連續(xù)的瞬時波動，且這種波動受到內(nèi)神經(jīng)、體液調(diào)控。既往研究表明，HRV異常提示自主神經(jīng)失衡，且與心力衰竭患者左心室功能障礙嚴重程度及預后有關［14］。本研究結果顯示，治療后RIPC組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、高頻功率高于對照組，低頻功率和低頻功率/高頻功率比值低于對照組，提示在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上實施RIPC能有效改善輕度IHF患者HRV，分析原因可能與RIPC促進迷走神經(jīng)張力、一定程度上降低交感神經(jīng)活性有關。本研究結果還顯示，RIPC組患者治療期間無一例出現(xiàn)明顯缺血、充血、水腫等并發(fā)癥，提示RIPC治療輕度IHF的安全性較高。

綜上所述，在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎上實施RIPC能有效改善輕度IHF患者心功能及HRV，且安全性較高。但臨床醫(yī)生應嚴格掌握RIPC適應證，不能盲目操作。