王碩，李麗娜，齊文升，楊秀捷，董錫臣

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，也是臨床常見的急危重癥之一。研究表明，膿毒癥可導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭甚至死亡，患者病死率＞18%［1］。近年來隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，膿毒癥尤其是肺炎所致膿毒癥發(fā)病率出現(xiàn)逐年升高趨勢［2］。盡管國內(nèi)外已有大量研究對膿毒癥的發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)行了探討，但目前臨床仍以抗感染和補(bǔ)液為主治療膿毒癥，尚無有效手段遏制膿毒癥不良結(jié)局［3-4］。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，膽堿能抗炎通路對全身炎癥反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用，通過電針刺激迷走神經(jīng)而激活膽堿能抗炎通路能快速而有效地抑制炎性反應(yīng)［5］。本研究旨在探討大腸經(jīng)原合配穴電針治療肺炎所致膿毒癥的效果及其對膽堿能抗炎通路的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；②在社區(qū)發(fā)病并伴有發(fā)熱；③查體發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征，肺部可聞及濕啰音；④實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；⑤胸部X線檢查結(jié)果示斑片狀浸潤影或肺間質(zhì)改變。（2）符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：有感染或疑似感染，膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分（SOFA）≥2分或符合快速SOFA中的2項(xiàng)及以上。（3）中醫(yī)辨證分型為瘀毒內(nèi)阻證［8］：①發(fā)熱、意識(shí)不清、昏迷；②有固定部位疼痛，夜間加重；③舌質(zhì)暗，有瘀斑，脈沉弦。（4）中度發(fā)熱，腋下體溫為（38～39 ）℃。（5）年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征患者；（2）有暈針史者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；（5）有精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；（6）近4周內(nèi)服用過免疫抑制劑或激素類藥物者；（7）合并其他類型肺部疾病者。

1.2 一般資料 選取2014—2017年中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院收治的肺炎所致膿毒癥患者120例，采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)分配表按1：1比例分為對照組和試驗(yàn)組，每組60例。對照組患者中男32例，女28例；年齡26～69歲，平均年齡（55.9±12.3）歲。試驗(yàn)組患者中男34例，女26例；年齡24～68歲，平均年齡（56.1±12.5）歲。兩組患者性別（χ2=0.135）、年齡（t=0.088）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療和抗感染治療，其中常規(guī)治療包括解熱鎮(zhèn)痛、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等；抗感染治療主要為鹽酸莫西沙星注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：201310252）400 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注，于90 min內(nèi)滴注完畢。試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上給予大腸經(jīng)原合配穴電針治療：使用韓氏電針儀（HANS-200型）針刺雙側(cè)合谷穴、曲池穴，采用疏密波，頻率2/100 Hz，強(qiáng)度以患者可耐受為宜，治療時(shí)間為30 min。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄患者退熱起效時(shí)間和退熱時(shí)間，其中退熱起效時(shí)間為治療開始至體溫下降0.5 ℃所用時(shí)間，退熱時(shí)間指治療開始至體溫降至37.0 ℃所用時(shí)間。（2）分別于治療前及治療后4 h抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，2 500 r/min離心10 min，取上層血清并置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存待測；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測血清炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）、白介素8（IL-8）、白介素10（IL-10）；采用酶法檢測血清乙酰膽堿（ACh）、乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶（ChAT）水平；采用流式細(xì)胞儀檢測CD+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD+細(xì)胞分?jǐn)?shù)，并計(jì)算CD+/CD+4848細(xì)胞比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 退熱起效時(shí)間和退熱時(shí)間 對照組患者退熱起效時(shí)間為（32.5±4.4）min，退熱時(shí)間為（5.8±2.6）h；試驗(yàn)組患者退熱起效時(shí)間為（21.9±3.1）min，退熱時(shí)間為（3.9±1.7）h。試驗(yàn)組患者退熱起效時(shí)間、退熱時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為15.255、4.738，P＜0.001）。

2.2 血清炎性因子水平 兩組患者治療前血清TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4 h試驗(yàn)組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平低于對照組，而血清IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后4 h血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平低于治療前，血清IL-10水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 血清ACh、ChAT水平 兩組患者治療前血清ACh、ChAT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4 h試驗(yàn)組患者血清ACh、ChAT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后4 h兩組患者血清ACh、ChAT水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后血清ACh、ChAT水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of ACh and ChAT between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后血清ACh、ChAT水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of ACh and ChAT between the two groups before and after treatment

注：ACh=乙酰膽堿，ChAT=乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶；與治療前比較，aP＜0.05

ACh（μmol/L） ChAT（μg/L）治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h對照組 60 110.13±15.53 116.10±16.29a 120.84±19.49 128.59±17.83a試驗(yàn)組 60 111.78±15.38 130.50±19.64a 119.05±19.17 156.29±26.35a t值 0.585 4.371 0.507 6.744 P 值 0.280 ＜0.001 0.306 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+細(xì)胞比值 兩組患者治療前CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+細(xì)胞比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4 h試驗(yàn)組患者CD+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD+/CD+細(xì)胞比值高于對照組，CD+4488細(xì)胞分?jǐn)?shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后4 h兩組患者CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+細(xì)胞比值高于治療前，CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

膿毒癥是導(dǎo)致ICU患者死亡的第一大原因，近年來肺炎所致膿毒癥發(fā)生率呈逐年升高趨勢［9］，而如何有效提高肺炎所致膿毒癥臨床治療效果一直是研究熱點(diǎn)。目前，國內(nèi)關(guān)于針刺治療呼吸道感染的研究報(bào)道較多且療效較滿意，但關(guān)于針刺治療膿毒癥尤其是肺炎所致膿毒癥的研究報(bào)道較少。針刺治療膿毒癥的主要機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面［10-11］：（1）調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能，如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞等；（2）調(diào)節(jié)免疫球蛋白水平，主要表現(xiàn)為降低免疫球蛋白E（IgE）水平和升高免疫球蛋白A（IgA）水平；（3）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及突觸敏感性；（4）調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，恢復(fù)促炎因子與抗炎因子之間的平衡。

大腸經(jīng)與肺經(jīng)互為表里，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中記載：“蓋肺極高，大腸極下，其情勢自足相臨，手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)又相表里，故相通也”，提示大腸經(jīng)與肺經(jīng)不僅在結(jié)構(gòu)上相通而且在功能上相互影響［12］，因此有“肺病治腸，腸病治肺”之說。合谷穴是大腸經(jīng)的原穴，即大腸經(jīng)氣原氣停留之處，針刺合谷穴能夠推動(dòng)天部層次的氣血運(yùn)行并向天部層次輸送水濕云氣，且合谷穴與肺經(jīng)經(jīng)絡(luò)相通，因此針刺合谷穴具有清熱解表、通經(jīng)活絡(luò)功效，常用于治療發(fā)熱性疾?。?3］；曲池穴是大腸經(jīng)的合穴，即大腸經(jīng)氣血流注之處，氣血最旺盛，針刺曲池穴具有通上達(dá)下、通里達(dá)表功效［14］。電針治療是在針刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合了電刺激，有利于更好地刺激迷走神經(jīng)以激活膽堿能抗炎通路，進(jìn)而抑制炎性反應(yīng)［15］。

ACh是由膽堿和乙酰輔酶A在ChAT催化作用下合成［16］，是迷走神經(jīng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)，能夠作用于巨噬細(xì)胞并抑制炎性因子如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等的釋放［17］，而TNF-α、IL-1β、IL-8屬促炎因子，其中IL-1β是引起發(fā)熱反應(yīng)的關(guān)鍵因子［18］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者退熱起效時(shí)間、退熱時(shí)間短于對照組，治療后4 h血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平低于對照組，血清ACh、ChAT水平高于對照組，表明合谷穴聯(lián)合曲池穴電針治療可快速降低肺炎所致膿毒癥患者體溫，減輕炎性反應(yīng)，其作用機(jī)制可能與刺激迷走神經(jīng)而激活膽堿能抗炎通路及升高ACh、ChAT水平有關(guān)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，電針治療對膿毒癥小鼠抗炎因子IL-10水平無明顯影響［18］，但本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后4 h血清IL-10水平高于治療前，且試驗(yàn)組患者治療后4 h血清IL-10水平高于對照組，提示合谷穴聯(lián)合曲池穴電針治療可促進(jìn)肺炎所致膿毒癥患者抗炎因子的合成及釋放；分析本研究結(jié)果與上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在差異的可能原因與電針刺激部位、刺激時(shí)間不同有關(guān)，也可能與原合配穴的定位刺激更具治療意義有關(guān)。

表1 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s，ng/L）Table 1 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（±s，ng/L）Table 1 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-1β=白介素1β，IL-8=白介素8，IL-10=白介素10；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) TNF-α IL-1β IL-8 IL-10治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h對照組 60 56.85±6.23 47.63±5.28a 92.34±8.46 84.16±7.94a 61.33±7.56 55.74±6.70a 31.26±4.21 34.13±4.16a試驗(yàn)組 60 56.39±6.15 39.21±4.45a 93.20±8.65 72.91±6.39a 60.97±7.41 49.28±5.47a 31.86±4.35 37.79±4.44a t值 0.407 9.445 0.551 8.550 0.263 5.785 0.768 4.660 P值 0.342 ＜0.001 0.291 ＜0.001 0.396 ＜0.001 0.222 ＜0.001

表3 兩組患者血清中CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+細(xì)胞比值比較（±s）Table 3 Comparison of serum CD4+ cell percentage，CD8+ cell percentage and CD4+/CD8+ cell ration between the two groups of patients

表3 兩組患者血清中CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+細(xì)胞比值比較（±s）Table 3 Comparison of serum CD4+ cell percentage，CD8+ cell percentage and CD4+/CD8+ cell ration between the two groups of patients

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)（%） CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)（%） CD4+/CD8+細(xì)胞比值治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h 治療前 治療后4 h對照組 60 42.01±8.97 46.10±8.17a 24.84±8.36 21.63±7.74a 1.98±0.84 2.24±0.76a試驗(yàn)組 60 42.16±8.86 51.50±9.41a 25.05±8.22 18.37±6.20a 1.96±0.83 2.53±0.88a t值 0.092 3.357 0.139 2.546 0.131 1.932 P值 0.463 ＜0.001 0.445 0.006 0.448 0.028

T淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，其不僅是免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，還是細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞功能失調(diào)、細(xì)胞凋亡與膿毒癥密切相關(guān)。T淋巴細(xì)胞亞群包括CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞等，其中CD4+細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞輔助細(xì)胞，CD8+細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞抑制性細(xì)胞，因此CD4+/CD8+細(xì)胞比值能較準(zhǔn)確地反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)平衡狀態(tài)，CD4+/CD8+細(xì)胞比值降低提示機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)增加。陳濤等［19］研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞亞群變化在疾病不同階段有所不同，隨著病情進(jìn)展，CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞功能持續(xù)降低且患者預(yù)后多不良。陳燁等［20］研究表明，不同波形的電針對大鼠膿毒癥腦損傷的作用不同。本研究選用疏密波，通過頻率變換而防止機(jī)體出現(xiàn)不適應(yīng)，有利于刺激不同的神經(jīng)遞質(zhì)釋放。本研究結(jié)果顯示，治療后4 h試驗(yàn)組患者CD4+細(xì)胞分?jǐn)?shù)、CD4+/CD8+細(xì)胞比值高于對照組，而CD8+細(xì)胞分?jǐn)?shù)低于對照組，表明合谷穴聯(lián)合曲池穴電針治療可有效改善肺炎所致膿毒癥患者免疫功能。

綜上所述，合谷穴聯(lián)合曲池穴電針治療可快速降低肺炎所致膿毒癥患者體溫，減輕炎性反應(yīng)，改善免疫功能，其作用機(jī)制可能與刺激迷走神經(jīng)而激活膽堿能抗炎通路、升高ACh、ChAT水平有關(guān)；但本研究樣本量較小且觀察時(shí)間較短，大腸經(jīng)原合配穴電針治療肺炎所致膿毒癥的最佳刺激強(qiáng)度及其他穴位的作用等仍需進(jìn)一步深入研究。