鄧昌林，張書(shū)平，黃超紅，李肖珂，許輝

脾切除門(mén)奇斷流術(shù)是外科治療伴有食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進(jìn)的肝硬化門(mén)脈高壓癥的首選手術(shù)方式[1]。但由于門(mén)脈高壓癥患者肝臟功能受損、儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后常發(fā)生肝功能代償不全，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[2]。本研究回顧性分析解放軍422醫(yī)院收治的肝硬化門(mén)脈高壓手術(shù)患者的臨床資料，探討影響肝硬化門(mén)脈高壓術(shù)后肝功能不全的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年4月－2016年6月解放軍422醫(yī)院收治的124例肝硬化門(mén)脈高壓手術(shù)患者的臨床資料，其中男92例，女32例，年齡24～75(51±10)歲，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)64例、B級(jí)60例。患者均明確診斷為乙型病毒性肝炎肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)癥。所有患者均在我院行脾切除、門(mén)奇斷流術(shù)，其中開(kāi)腹手術(shù)100例，腹腔鏡手術(shù)24例。患者均無(wú)惡性腫瘤病史，無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器疾患。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分析指標(biāo) 包括患者年齡，性別，術(shù)前白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原時(shí)間(PT)，腹水程度，肝功能Child-Pugh分級(jí)，吲哚菁綠15min滯留率(indocyanine green retention rate at 15 minute，ICGR15)，ICG血漿清除率(常數(shù)K值，ICGK)、有效肝臟血流量(effective hepatic blood flow，EHBF)，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)出血量等。

1.3 術(shù)后肝功能恢復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后肝功能恢復(fù)情況將患者分為肝功能代償良好和肝功能不全兩組。肝功能代償良好：術(shù)后無(wú)或僅出現(xiàn)少量腹水，無(wú)黃疸(TBIL＜34.2μmol/L)或輕度黃疸(TBIL 34.2～51.3μmol/L)，且上述癥狀術(shù)后1個(gè)月內(nèi)完全消失；無(wú)肝性腦病(hepatic encephalopathy，EN)。肝功能不全：術(shù)后出現(xiàn)明顯腹水或中至重度黃疸(TBIL＞51.3μmol/L)，或發(fā)生肝性腦病，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)上述癥狀仍未完全消失，或死于肝衰竭[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況 124例肝硬化門(mén)脈高壓手術(shù)患者中，98例(79.0%)術(shù)后肝功能恢復(fù)良好。26例(21.0%)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生不同程度肝功能不全，其中13例腹水難消退，4例消化道再出血，2例出現(xiàn)肝性腦病，1例因肝衰竭死亡，死亡發(fā)生率0.8%(1/124)。

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)分析 兩組患者年齡，性別，術(shù)前WBC、Hb、PLT、ALT，肝功能Child-Pugh分級(jí)，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)出血量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)前TBIL、ALB、PT，腹水程度，ICGR15，ICGK及EHBF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表1)。

2.3 影響術(shù)后肝功能不全的多因素分析 多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前TBIL(OR=1.114，95%CI 1.034～1.200)、腹水程度(輕度腹水OR=3.965，95%CI 1.048～15.001；中度腹水OR=30.541，95%CI 4.105～227.224)ICGR15(OR=1.108，95%CI 1.050～1.169)是肝硬化門(mén)脈高壓術(shù)后肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

3 討 論

門(mén)脈高壓術(shù)后肝功能不全是影響患者術(shù)后恢復(fù)的常見(jiàn)原因，發(fā)生率為17.0%～38.8%[3-5]。嚴(yán)重的術(shù)后肝功能不全可導(dǎo)致患者肝衰竭，而肝衰竭是術(shù)后患者死亡的重要原因之一[6-8]。盛祖謙[9]報(bào)道了54例行門(mén)脈高壓手術(shù)的患者，結(jié)果顯示因肝衰竭死亡的擇期手術(shù)患者約占11.8%。因此，對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于有效降低術(shù)后肝功能不全發(fā)生率，提高術(shù)后療效具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前TBIL、ALB、PT，腹水程度，ICGR15，ICGK及EHBF與患者術(shù)后肝功能不全密切相關(guān)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者術(shù)前TBIL、腹水程度和ICGR15是肝硬化門(mén)脈高壓術(shù)后肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

患者術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能是導(dǎo)致門(mén)脈高壓術(shù)后肝功能不全的主要因素。Child-Pugh分級(jí)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。該分級(jí)系統(tǒng)綜合了患者血清ALB、血清TBIL、PT、腹水及肝性腦病等5個(gè)指標(biāo)，將患者肝功能分為A、B、C 3個(gè)級(jí)別[10]。然而，Child-Pugh分級(jí)相同的患者，實(shí)際肝臟儲(chǔ)備功能也存在較大差異，術(shù)后肝衰竭相關(guān)的病死率也不相同[11]。一些研究顯示，Child-Pugh分級(jí)具有一定的局限性，并不能精確評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，對(duì)門(mén)脈高壓術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值有限[12-15]。本研究術(shù)后肝功能不全組與肝功能代償良好組患者術(shù)前Child-Pugh分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也在一定程度上證實(shí)了此點(diǎn)。

ICG排泄試驗(yàn)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的肝功能定量試驗(yàn)[16]，通過(guò)探測(cè)體內(nèi)ICG濃度，以ICGR15、ICGK、EHBF等作為反映肝細(xì)胞容量及儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，被認(rèn)為是目前評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能的敏感方法[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICG試驗(yàn)?zāi)茌^為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)門(mén)脈高壓患者術(shù)后發(fā)生肝功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，ICGR15、ICGK及EHBF均與門(mén)脈高壓患者術(shù)后肝功能不全密切相關(guān)，而多因素logistic回歸分析結(jié)果則顯示，ICGR15是術(shù)后肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

雖然ICG排泄試驗(yàn)有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但I(xiàn)CG排泄速率受肝臟血流量及膽汁排泄率影響較大，任何影響肝臟血流量或膽汁排泄率的因素都會(huì)對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生較大影響[18]。因此，在上述情況下ICG排泄試驗(yàn)并不能準(zhǔn)確反映肝臟儲(chǔ)備功能。Imamura等[19]結(jié)合ICGR15、腹腔積液量、血清膽紅素水平3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)肝切除患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，取得了良好的效果。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前TBIL、腹水程度和ICGR15是肝硬化門(mén)脈高壓術(shù)后肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)合此3項(xiàng)指標(biāo)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)門(mén)脈高壓患者術(shù)后發(fā)生肝功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 肝硬化門(mén)脈高壓患者術(shù)后肝功能不全危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression of risk factors for postoperative liver dysfunction in patients with hepatic cirrhosis and portal hypertension

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前TBIL、腹水程度和ICGR15是肝硬化門(mén)脈高壓術(shù)后肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)合TBIL、腹水程度以及ICGR15等指標(biāo)對(duì)患者術(shù)前情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，有利于降低門(mén)脈高壓患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率，提高術(shù)后療效。由于本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性，有待進(jìn)一步通過(guò)前瞻性及多中心臨床研究以進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。