廖繼旸，袁金霞，韓云，周敏瑩，李芷瑛，張燕

膿毒癥是引導(dǎo)全球醫(yī)療研究方向的重要健康問題之一[1]，2016年發(fā)布的膿毒癥拯救運(yùn)動(dòng)(surviving sepsis campaign，SSC)指南指出，對(duì)膿毒癥所致的組織低灌注，限制性液體復(fù)蘇仍然是治療的關(guān)鍵[2]，但指南未確定復(fù)蘇的最優(yōu)化目標(biāo)。中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)是早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy，EGDT)的復(fù)蘇指標(biāo)之一，但近幾年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。有研究表明，完全達(dá)到ScvO2≥65%不僅需要更專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備以及更專業(yè)的監(jiān)護(hù)人員，而且費(fèi)用昂貴，這些均是阻礙目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要因素[3-4]。有研究提出用乳酸清除率(LCR)替代ScvO2來(lái)指導(dǎo)膿毒癥的復(fù)蘇，對(duì)比后者，在單因素影響下，LCR可改善膿毒癥的死亡發(fā)生率[5-6]，但有待進(jìn)一步證實(shí)[7-8]。此外，LCR指導(dǎo)膿毒癥復(fù)蘇的最佳閾值仍未明確，目前僅以單一值進(jìn)行研究，但其特異性較低，未被接受。針對(duì)眾多有關(guān)LCR閾值的研究[9]，本文系統(tǒng)全面地檢索和分析已發(fā)表的有關(guān)LCR與膿毒癥相關(guān)的文獻(xiàn)，以探討具有臨床意義的LCR閾值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間2001年1月－2017年12月。英文檢索采用“Title/Abstract”的檢索方式，檢索詞：lactate clearance rate，sepsis，septic shock；檢索式：lactate clearance rate AND sepsis OR septic shock。不限制語(yǔ)言、宗教、人種及發(fā)表類型。首先閱讀文獻(xiàn)摘要，依據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，不限制研究類型(前瞻性或回顧性)，確定納入后進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 檢索任何有關(guān)成人型膿毒癥、膿毒性休克的文獻(xiàn)，這些文獻(xiàn)須包含如下納入條件：①計(jì)劃性實(shí)施的復(fù)蘇過(guò)程必須是由SSC指南明確表述過(guò)的治療方式，狹義上復(fù)蘇過(guò)程即是EGDT；②包含LCR與ScvO2指導(dǎo)下的復(fù)蘇對(duì)比研究，也包含不同LCR閾值之間的對(duì)比。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)發(fā)布指南認(rèn)為中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)不能再用作液體復(fù)蘇治療的指導(dǎo)指標(biāo)[10]，原因是該指標(biāo)僅在極限范圍可判斷休克的類型，對(duì)于預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性并沒有任何價(jià)值[11]。因此篩選文獻(xiàn)過(guò)程中對(duì)復(fù)蘇指標(biāo)是否包含CVP不作硬性要求。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①任意診斷為膿毒癥或膿毒性休克的患者合并了肝腎疾??；②屬于社論、回信、病案報(bào)道、綜述性文獻(xiàn)、兒童類等的研究及非人類研究。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取 提取第一作者、發(fā)表年份、研究類型、復(fù)蘇治療方案基礎(chǔ)(EGDT或LCR指導(dǎo)下)等信息。膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1991年SSC發(fā)布的Sepsis 1.0或2001年SSC發(fā)布的Sepsis 2.0。

膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷明確的情況下，經(jīng)充分液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)存在組織低灌注(由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿)。所納入文獻(xiàn)中應(yīng)闡述膿毒癥或膿毒性休克，診斷的具體條件或明確闡述是依據(jù)SSC發(fā)布的膿毒癥指南進(jìn)行診斷。

LCR的定義：明確診斷為膿毒癥或膿毒性休克的患者，LCR(%)=(入院即刻血乳酸含量－治療后血乳酸含量)/入院即刻血乳酸含量×100%。

結(jié)局指標(biāo)的提?。褐饕Y(jié)局指標(biāo)為全因死亡發(fā)生率。次要指標(biāo)包括ICU住院時(shí)間、患者入組前初始乳酸值、序貫器官功能障礙評(píng)分(SOFA)、APACHE Ⅱ評(píng)分、復(fù)蘇總液體量、血管活性藥物使用率、機(jī)械通氣使用率。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)分析

1.4.1 質(zhì)量評(píng)價(jià)研究證據(jù)等級(jí) 采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心(Centre for Evidence-Based Medicine，CEBM)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[12]。通過(guò)Cochrane “偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為低、中、高3個(gè)等級(jí)，評(píng)價(jià)包括以下7項(xiàng)內(nèi)容：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配方式；參與人員盲法；結(jié)果評(píng)價(jià)盲法；不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；選擇性報(bào)道以及其他偏倚[13]。通過(guò)NOS (Newcastle-Ottawa Scale)對(duì)回顧性文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括3個(gè)因素：患者的代表性；研究組的可比較性；結(jié)局事件的評(píng)估。回顧性研究的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分范圍為0－9，達(dá)到6分及6分以上的研究即為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)研究[14-15]。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所提取的數(shù)據(jù)均通過(guò)RevMan 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)過(guò)程中部分連續(xù)性數(shù)據(jù)利用Hozo等[16]推算的統(tǒng)計(jì)學(xué)公式，將中位數(shù)和四分位間距轉(zhuǎn)換為±s。對(duì)二分類變量選擇比值比(odds ratio，OR)作為效應(yīng)指標(biāo)，均數(shù)差(mean difference，MD)作為計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)指標(biāo)，對(duì)各效應(yīng)量的點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間進(jìn)行計(jì)算。采用試驗(yàn)序貫分析(TSA)評(píng)價(jià)研究納入的樣本量。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)估，使用I2對(duì)異質(zhì)性大小進(jìn)行定量評(píng)判。各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2＜40%且P≥0.1)時(shí)選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≥40%或P＜0.1)時(shí)，查找異質(zhì)性原因并進(jìn)行排除后選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。通過(guò)Stata SE軟件制作漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初篩檢出401篇文獻(xiàn)，其篩選流程如圖1所示。經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀摘要和文獻(xiàn)標(biāo)題，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終獲取文獻(xiàn)共17篇，其中RCT文獻(xiàn)共5篇[17-21]，回顧性文獻(xiàn)共12篇[5-6,22-31]，后者包含了3篇摘要性文獻(xiàn)[24-26]，共納入2375例患者。RCT針對(duì)膿毒癥的復(fù)蘇治療方案基礎(chǔ)為EGDT，干預(yù)組設(shè)置目標(biāo)為L(zhǎng)CR≥10%，對(duì)照組設(shè)定目標(biāo)為ScvO2≥70%，復(fù)蘇觀察結(jié)束時(shí)間6～8h。回顧性研究復(fù)蘇治療方案均明確表述依照SSC指南或EGDT方案，研究組之間設(shè)定某一LCR閾值，觀察閾值上下患者的全因死亡發(fā)生率。其中有9篇回顧性研究將LCR閾值設(shè)定為10%，對(duì)比LCR≥10%和LCR＜10%與全因死亡發(fā)生率的關(guān)系，復(fù)蘇觀察時(shí)間點(diǎn)6～12h不等[5-6,22,24-27,29,31]；另外3篇均單獨(dú)研究了不同的LCR閾值，包括0、31.6%、36.8%[23,30,32]，考慮僅有1篇文獻(xiàn)，難以實(shí)施Meta分析，僅在討論部分進(jìn)行分析。

2.2 發(fā)表偏倚和證據(jù)質(zhì)量 RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，如圖2所示?？紤]到EGDT是較復(fù)雜的治療方案，對(duì)于盲法的實(shí)施過(guò)程具有相當(dāng)高的要求，臨床上較難實(shí)施[17-18]，因此在評(píng)價(jià)過(guò)程中，所有RCT在這一項(xiàng)均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，3項(xiàng)國(guó)內(nèi)RCT研究在實(shí)施分配方案上并無(wú)詳細(xì)描述，統(tǒng)一評(píng)價(jià)為“未知”風(fēng)險(xiǎn)[19-21]?；仡櫺匝芯客ㄟ^(guò)NOS表進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其中設(shè)置閾值為10%的9篇文獻(xiàn)僅有4篇文獻(xiàn)評(píng)估分?jǐn)?shù)在6分以上[5-6,27,29]，偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，另外5篇普遍在4分左右[22,24-26,31]，屬于中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)。剩余3篇討論其他LCR閾值的回顧性研究[23,30,32]，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬于中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)。所納入研究的全因死亡發(fā)生率漏斗圖評(píng)估分析后顯示不存在發(fā)表偏倚。

圖2 RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)Fig.2 Bias risk of RCT

2.3 主要結(jié)果 主要結(jié)果為全因死亡發(fā)生率。納入的5篇RCT[17-21]干預(yù)組的復(fù)蘇指導(dǎo)指標(biāo)為L(zhǎng)CR≥10%，對(duì)照組的復(fù)蘇指導(dǎo)指標(biāo)為ScvO2≥70%，各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=0.56，I2=0)，固定效應(yīng)Meta分析結(jié)果顯示，LCR指導(dǎo)下對(duì)比ScvO2指導(dǎo)的方案，全因死亡發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(22.76% vs. 34.24%，OR=0.52，95%CI：0.36～0.75，P=0.0006)，前者的復(fù)蘇治療死亡發(fā)生率更低(圖3)。TSA結(jié)果顯示，納入患者數(shù)占Meta所需總病例數(shù)的42.32%，Meta累積的Z值同時(shí)穿過(guò)了傳統(tǒng)界值和TSA界值，提示目前研究的納入樣本量雖未達(dá)到期望的信息量，但不需要更多試驗(yàn)去證明LCR的指導(dǎo)意義，目前的研究已可證明該結(jié)論(圖4)。

9篇回顧性研究設(shè)定的LCR閾值為10%[5-6,22,24-27,29,31]，對(duì)比LCR≥10%和LCR＜10%兩組復(fù)蘇后的結(jié)局，研究結(jié)果間沒有異質(zhì)性(P=0.11，I2=39%)，固定效應(yīng)Meta分析結(jié)果顯示，LCR≥10%與LCR＜10%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24.79% vs. 44.12%，OR=0.37；95%CI：0.29～0.48，P＜0.00001)；TSA分析結(jié)果顯示，納入患者總數(shù)占Meta所需總樣本量的64.61%，Meta累積的Z值同樣穿過(guò)了傳統(tǒng)界值和TSA界值，提示按目前回顧性研究所納入的樣本量，雖未達(dá)到期望的總樣本信息量，但已不需要更多試驗(yàn)去證明LCR閾值設(shè)定在10%的臨床指導(dǎo)意義，10%的閾值指導(dǎo)價(jià)值已提前得到證明(圖5)。

圖3 全因死亡發(fā)生率分析結(jié)果Fig.3 Forest plot on all-cause mortality

圖4 RCT的試驗(yàn)序貫分析Fig.4 Trial sequential analysis (TSA) of RCTs

2.4 次要結(jié)果

2.4.1 ICU住院時(shí)間 ICU住院時(shí)間在5項(xiàng)RCT研究中均有報(bào)道[17-21]，納入的817例樣本經(jīng)固定效應(yīng)模型Meta分析并沒有得到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果(WMD=-1.32，95%CI：-2.69～0.05，P=0.06，χ2=6.04，df=4，P=0.20，I2=34)，表明LCR指導(dǎo)下的復(fù)蘇治療對(duì)比ScvO2指導(dǎo)的復(fù)蘇治療并未縮短患者的ICU住院時(shí)間?；仡櫺匝芯恐性陂撝禐?0%的LCR研究中僅有1篇報(bào)道了ICU的住院時(shí)間[29]，無(wú)法針對(duì)該項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。但在此篇研究中未發(fā)現(xiàn)兩種閾值指導(dǎo)下的ICU住院時(shí)間存在差異。

圖5 回顧性研究的試驗(yàn)序貫分析Fig.5 Trial sequential analysis (TSA) of Retrospective studies

2.4.2 血管活性藥使用率 2項(xiàng)RCT研究報(bào)道了血管活性藥物的使用(LCR組175例，ScvO2組175例)[18,21]，各研究結(jié)果無(wú)異質(zhì)性(P=0.59，I2=0)，固定效應(yīng)Meta分析顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.89，95%CI：0.56～1.43，P=0.63)。3篇回顧性研究報(bào)道了血管活性藥物的使用(LCR≥10%組281例，LCR＜10%組80例)[5-6,27]，各研究結(jié)果無(wú)異質(zhì)性(P=0.34；I2=7%)，固定效應(yīng)Meta分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.55，95%CI：0.32～0.95，P=0.03)。

2.4.3 初始SOFA 3篇RCT研究對(duì)SOFA進(jìn)行了報(bào)道[17-18,20]，各研究結(jié)果無(wú)異質(zhì)性(P=0.83，I2=0)，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD=0.12，95%CI：-0.34～0.58，P=0.60)。3篇回顧性研究對(duì)初始SOFA值作了報(bào)道，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.52，I2=0)[5,27,29]，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(MD=-0.86，95%CI：-1.35～-0.58，P=0.60)。次要結(jié)果內(nèi)包括初始血乳酸、機(jī)械通氣的使用率、復(fù)蘇液體量及初始APACHE Ⅱ等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)均較少，結(jié)局如表1所示。

表1 乳酸清除率組和控制組的Meta分析結(jié)果Tab.1 Results of Meta-analysis comparison of lactate clearance and control group

3 討 論

本研究納入了有關(guān)LCR指導(dǎo)膿毒癥復(fù)蘇治療的RCT和回顧性研究，TSA結(jié)果顯示，在根據(jù)LCR≥10%和ScvO2指導(dǎo)膿毒癥復(fù)蘇的過(guò)程中，LCR的復(fù)蘇指導(dǎo)確實(shí)改善了膿毒癥的死亡發(fā)生率，且無(wú)須更多試驗(yàn)證明。納入的12篇回顧性研究結(jié)局亦表明LCR指導(dǎo)下對(duì)全因死亡發(fā)生率具有改善效應(yīng)，尤其設(shè)定LCR閾值在10%左右的情況下，按照目前研究結(jié)果，TSA結(jié)果肯定了這一改善效應(yīng)，只是各研究對(duì)基線的控制差異很大，甚至對(duì)最終的結(jié)局產(chǎn)生影響。TSA本身存在的局限不能解決研究本身的方法學(xué)質(zhì)量缺陷以及結(jié)局報(bào)告的偏倚等所引起的誤差[33]。通過(guò)NOS表評(píng)價(jià)各項(xiàng)回顧性研究的偏倚過(guò)程中，大部分造成高風(fēng)險(xiǎn)偏倚的數(shù)據(jù)均來(lái)源于基線，屬于研究方法學(xué)方面的缺陷，TSA不能排除，因此對(duì)于回顧性分析的全因死亡發(fā)生率結(jié)局應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待。

本研究RCT數(shù)量少，但在基線方面控制相對(duì)一致，包括人口學(xué)特征，初始乳酸值、SOFA、APACHE Ⅱ等與死亡發(fā)生率相關(guān)的因素，各項(xiàng)研究指標(biāo)包括全因死亡發(fā)生率在內(nèi)，發(fā)生的事件數(shù)均相當(dāng)小，通過(guò)TSA分析證明在兩者其他復(fù)蘇指標(biāo)一致的前提下，無(wú)須更多的研究再追蹤這個(gè)結(jié)論。TSA分析設(shè)計(jì)的初衷在于彌補(bǔ)Meta分析時(shí)小樣本量導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)局，通過(guò)排除各項(xiàng)研究可能存在的方法學(xué)問題，得到的TSA結(jié)局可靠性將大大提高。

Nguyen等[30]發(fā)布的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究結(jié)果顯示，按照SSC提供的策略進(jìn)行質(zhì)量性復(fù)蘇，將從基線值至觀察時(shí)間點(diǎn)的任意LCR患者分類為L(zhǎng)CR組(LCR＞0組)及非LCR組(LCR≤0組)，結(jié)果LCR＞0組的患者死亡發(fā)生率可得到改善(20.5% vs. 43.6%，P＜0.01)，但基線方面多個(gè)指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，包括LCR組更低的APACHE Ⅱ評(píng)分、較低的乳酸基線值及更高的ScvO2值，這些不平衡的基線均會(huì)造成結(jié)局發(fā)生偏倚。除此之外，另外2篇設(shè)定其他LCR閾值的回顧性研究[23,32]，盡管都肯定了LCR在該閾值下的改善效應(yīng)，但因沒能控制好混雜因素導(dǎo)致了最終結(jié)局的不精確性。

Lu等[8]在最近發(fā)布的Meta分析中納入了5篇RCT研究，該研究旨在分析EGDT的指導(dǎo)價(jià)值，但實(shí)施TSA時(shí)卻設(shè)定了LCR組為對(duì)照組，而該設(shè)定極大的估高了TSA分析所需的總樣本信息量，導(dǎo)致結(jié)局有出現(xiàn)假陰性的可能。Gu等[7]和Zhang等[34]發(fā)表的兩篇Meta分析納入有關(guān)LCR指導(dǎo)治療的研究較少，考慮到樣本量較少，其結(jié)局可能存在假陽(yáng)性，雖然Gu等[7]也做了TSA分析，但結(jié)果并未得到陽(yáng)性提示，有待進(jìn)一步證實(shí)。本研究通過(guò)進(jìn)一步篩選獲取了5篇RCT，并通過(guò)TSA分析得到了更有效的證據(jù)，證實(shí)了LCR的指導(dǎo)意義。此外，3篇Meta分析對(duì)于LCR指導(dǎo)復(fù)蘇的最佳閾值依舊沒有更好的結(jié)論，最近有報(bào)道指出，膿毒癥伴隨高乳酸血癥的患者(血乳酸＞4mmol/L)，LCR＜20%對(duì)死亡發(fā)生率的預(yù)測(cè)價(jià)值高于LCR＜10%(62% vs. 41%)[35]，但需要注意的不僅僅是清除率的大小，更應(yīng)注意乳酸初始值的高低。

本研究出于追蹤LCR的指導(dǎo)意義，忽略了各研究關(guān)于膿毒癥復(fù)蘇的時(shí)間點(diǎn)。不同的時(shí)間內(nèi)達(dá)到同一LCR值反映了患者微循環(huán)恢復(fù)灌注的難易程度，但目前暫無(wú)統(tǒng)一的意見認(rèn)為不同時(shí)間內(nèi)達(dá)到同等程度的LCR在全因死亡發(fā)生率方面具有差異性。乳酸大部分是通過(guò)肝臟進(jìn)行清除的，僅有一小部分通過(guò)腎臟代謝清除[36-37]，在膿毒癥出現(xiàn)低灌注時(shí)，會(huì)促進(jìn)乳酸成倍產(chǎn)生，各臟器包括肝臟、腎臟的灌注均相應(yīng)下降，機(jī)體清除乳酸的速率難免會(huì)下降。本研究文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)中剔除了包含任何肝病、腎病在內(nèi)的文獻(xiàn)，目的即是排除該類疾病對(duì)乳酸的影響、對(duì)病情嚴(yán)重程度的錯(cuò)估以及對(duì)結(jié)局評(píng)估造成的不精確性。膿毒癥乳酸的來(lái)源主要是組織臟器的低灌注，在盡可能避免肝腎兩個(gè)臟器原發(fā)病的影響下，盡早恢復(fù)各臟器的灌注就成為各研究清除乳酸的重中之重。而組織灌注的恢復(fù)依靠重要的驅(qū)動(dòng)壓——平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)，在維持65mmHg以上的情況下，相比更高水平的MAP，可降低房顫的發(fā)生率、血管活性藥的使用率；相比低水平的MAP，可恢復(fù)周圍組織的氧供，減少乳酸[2]。綜上所述，剔除可能額外導(dǎo)致乳酸升高的疾病因素，納入文獻(xiàn)時(shí)控制好MAP在內(nèi)的一些混雜因素，在忽略乳酸清除時(shí)間的前提下，追蹤后者對(duì)全因死亡發(fā)生率的影響即單純的轉(zhuǎn)為治療方面的差異性以及病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。

本研究的缺陷主要集中在回顧性研究的各指標(biāo)分析上。研究納入評(píng)估病情嚴(yán)重性的初始乳酸值、SOFA值及APACHE Ⅱ評(píng)分等，可供提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)很少，難以證實(shí)得到的結(jié)論是明確的，而各研究對(duì)于治療方面的差異性分析并非詳盡全面，很大原因可能與回顧性研究本身追蹤病例信息的困難度有關(guān)系，在追蹤乳酸值及評(píng)價(jià)SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分中，由于這些指標(biāo)的時(shí)效性，往往很難及時(shí)得到準(zhǔn)確值，甚至有可能缺失，因此獲取數(shù)據(jù)過(guò)程中存在較大可能性會(huì)遺失數(shù)據(jù)。其次，按照現(xiàn)行研究的數(shù)據(jù)，本研究仍舊很難提出LCR指導(dǎo)復(fù)蘇的最佳可選值，單從目前所納入的閾值，考慮10%的閾值指導(dǎo)復(fù)蘇的價(jià)值較高，但更好的指導(dǎo)閾值仍須進(jìn)一步的研究。

LCR對(duì)于膿毒癥復(fù)蘇治療的效果是明確的，遵循除ScvO2之外的EGDT的復(fù)蘇指標(biāo)，可明顯改善全因死亡發(fā)生率。按照現(xiàn)行納入的文獻(xiàn)，LCR的閾值設(shè)定在10%更具有參考性，但考慮到該閾值來(lái)源于質(zhì)量較差的回顧性研究，不排除存在假陽(yáng)性可能，且這種改善有可能與更高的LCR患者伴隨較輕病情相關(guān)。因此，更優(yōu)的LCR閾值有待進(jìn)一步研究的分析追蹤。