曾慶波，宋景春，林青偉，宋曉敏，鄧星平，吳陽，鐘林翠

熱射病(heatstroke，HS)即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致機體核心溫度迅速升高，進而導致以高熱、昏迷、無汗為主要臨床表現的多器官功能損害的臨床綜合征[1]。近年來，HS的發(fā)病率逐漸增加[2]，對人類的健康甚至生命造成了巨大威脅。據報道，日本HS的發(fā)病率和病死率均持續(xù)上升，且以中老年人為著[3-4]。美國中暑發(fā)病率在過去的20年中增加了7倍以上[5]。研究顯示，我國2013年夏季14個省份的5758例中暑患者中有797例被確診為HS，比2011年和2012年分別上升了427.4%和456.1%，且病死率高達13.8%[6]。

凝血功能障礙是HS的常見并發(fā)癥[7]，彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是HS發(fā)生死亡的重要標志[8]。盡早診斷和處理凝血功能障礙，可避免DIC發(fā)生，降低病死率。目前臨床上DIC的診斷標準主要采用國際血栓與止血學會(ISTH)2001年制定的DIC評分法。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)可監(jiān)測全血標本凝血動態(tài)的全過程，目前已有HS合并凝血紊亂的TEG相關特征的研究報道[9-10]，本研究對HS合并DIC的TEG診斷標準進行臨床評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選取解放軍94醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年6月－2017年9月收治的HS患者32例，其中男27例，女5例，年齡16～82(50.2±18.7)歲。排除標準：年齡＜16歲；存在已知的先天性凝血功能紊亂；慢性肝腎功能不全。根據預后將納入患者分為生存組(n=24)和死亡組(n=8)。

1.2 主要試劑及儀器 TEG分析儀(CFMS LEPU-8800)及配套試劑購自北京樂普醫(yī)療科技有限責任公司；全自動凝血分析儀(TOP700，西班牙沃芬集團)。

1.3 診斷標準 HS診斷標準依據我國《職業(yè)性中暑診斷標準及處理原則》(GBZ41－2002)[11]。DIC診斷標準依據2001年國際血栓與止血學會(ISTH)科學標準化學會(SSC)評分系統(tǒng)[12]。ISTH評分標準如下：①血小板計數(×109/L)＜100計1分，＜50計2分；②凝血酶原時間(PT)延長＞3s計1分，＞6s計2分；③纖維蛋白原(FIB，g/L)＜1.0計1分；④纖維蛋白降解產物(FDP)或D-二聚體(D-D，μg/ml)中度升高計2分，顯著升高計3分?？偡帧?即診斷為ISTH-DIC。TEG評分系統(tǒng)參考文獻[13]，即：①凝血反應時間(reaction time，R)＞582s計1分；②血塊形成速率(kinetics of clot development，K)＞394s計1分；③血塊形成動力學(α角)＜39°計1分；④血塊最大強度(maximum amplitude，MA)＜39.5mm計1分?？偡帧?分即診斷為TEG-DIC。

1.4 TEG檢測 患者入科2h內采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸血液比例為1:9)從肘靜脈采血2ml。操作方法依據說明書進行。記錄R、K、α角、MA和凝血綜合指數(coagulation index，CI)。

1.5 常規(guī)凝血項目檢測 患者入科2h內采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸血液比例為1:9)從肘靜脈采血2ml。采用全自動凝血分析儀檢測凝血功能，包括PT、活化部分凝血活酶時間(APTT)、FIB、凝血酶原時間(TT)、FDP、D-D、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)和TEG指標等。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用單樣本K-S法行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的數據以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的數據采用M(Q)表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性比較采用直線回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組年齡、性別、ATⅢ、D-D等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與生存組比較，死亡組PT、APTT、TT明顯延長、FIB明顯減少，FDP明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。死亡組APACHE Ⅱ評分、DIC發(fā)生率及序貫器官功能障礙評分(SOFA)評分明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 HS患者生存組與死亡組一般資料比較Tab.1 Baseline data of HS patients in both survival and death group

2.2 TEG指標比較 與生存組相比，死亡組R值、K值明顯延長，α角明顯減小、MA值與CI值明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。直線回歸分析結果顯示，TEG-DIC評分與HS合并DIC患者預后密切相關(r2=0.8372，P=0.0292)。

表2 HS患者生存組與死亡組TEG指標比較Tab.2 Comparison of whole blood TEG indexes of HS patients between survival and death group

2.3 TEG與ISTH標準對HS合并DIC的診斷價值比較 根據ISTH診斷標準，32例HS患者合并DIC的發(fā)病率為37.5%(12/32)，病死率為58.3%(7/12)；根據TEG評分系統(tǒng)，發(fā)病率與死亡發(fā)生率分別為43.8%(14/32)和57.1%(8/14)，ISTH評分法比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。如以ISTH診斷標準為金標準，TEG診斷標準的靈敏度為83.3%，特異度為80.0%，陽性預測值為71.4%，陰性預測值為88.9%。

采用ISTH評分系統(tǒng)，HS合并DIC患者評分4分時其病死率為20.0%，評分6分時，病死率為66.7%，評分7分時迅速降至50.0%；采用TEG評分標準，病死率隨著評分增高而升高，在評分2分時為50.0%，評分4分時達到71.4%(圖1)。

圖1 基于TEG-DIC和ISTH-DIC標準的HS合并DIC患者病死率比較Fig.1 The mortality of HS patients with heat stroke combined with DIC based on TEG-DIC and ISTH-DIC standard

3 討 論

本研究結果顯示，HS死亡組與生存組比較，FIB與PLT明顯減少，PT、APTT、TT明顯延長，FDP明顯升高，表明凝血功能障礙與HS患者的預后相關[14-15]。另外，本研究中，HS死亡組APACHE Ⅱ評分、DIC發(fā)生率與SOFA評分均明顯高于生存組，說明病情越重，器官、系統(tǒng)功能受累、受損程度就越重，DIC的發(fā)生率也越高，預后就越差。目前研究認為HS患者的凝血功能障礙是由于患者大量丟失體液，導致血液濃縮，血液黏度變高；同時高熱損傷血管內皮，激活內源性凝血途徑，導致血小板聚集在血管內形成微血栓，使血小板迅速減少；高熱同時也會激活纖溶系統(tǒng)，引起抗纖溶酶復合物、D-D水平升高，纖維蛋白原水平降低[16]。

TEG最早是由德國的Harlert于1948年提出的，當時用于檢測單個血樣的整體凝血功能。隨著技術的發(fā)展，TEG開始廣泛應用于臨床，成為監(jiān)測凝血功能的重要指標。近年來，麻醉、創(chuàng)傷、重癥、產科、外科圍術期及內科等多個專業(yè)的國內外指南[17-20]均推薦采用TEG檢測凝血功能，但TEG用于HS凝血功能檢測的研究非常少。

本研究采用TEG檢測HS患者的凝血功能，并選取了R值、MA值、α角、K值、CI值等指標進行分析。其中R值反映參加凝血啟動過程的凝血因子的綜合作用；K值為從R值終點到描記幅度達到20mm所需的時間；α角為血凝塊形成點到描記圖最大曲線弧度作切線與水平的夾角，均以反映纖維蛋白原功能為主；MA值是血凝塊最大振幅，主要反映血小板功能；CI值為綜合凝血指數，直接反映高凝或低凝狀態(tài)。結果發(fā)現，HS死亡患者的R值與K值明顯延長，α角度明顯減小，MA值與CI值明顯降低。說明HS死亡患者早期即存在嚴重的凝血功能紊亂，表現為嚴重低凝狀態(tài)，凝血因子、纖維蛋白原和血小板總體功能明顯降低，且這種嚴重的凝血功能紊亂與HS患者的預后密切相關。這一結果與吳長江等[21]的研究結果一致。

本研究將TEG評分用于診斷DIC，并將TEGDIC診斷標準與ISTH-DIC診斷標準進行比較，結果發(fā)現用TEG-DIC診斷標準的DIC發(fā)病率大于ISTHDIC診斷標準的DIC發(fā)病率，但兩者的病死率相近，無統(tǒng)計學差異，說明TEG-DIC診斷標準的靈敏度和特異度與ISTH-DIC診斷標準相似。此外，應用TEG診斷標準時隨著評分的升高，病死率也同步上升，且TEG評分與病死率呈正相關(r2=0.8372)，說明TEG評分可用于HS合并DIC的診斷，并可判斷其預后。TEG評分＜2分的HS患者病死率為0，而DIC評分＜5分者病死率為5%，說明TEG評分法較ISTH評分法判斷預后更準確。

綜上所述，是否合并凝血功能紊亂是HS患者病情嚴重的表現，也是預后不良的危險因素。 TEG評分≥2分可診斷HS合并DIC并判斷預后不良。不足之處在于本研究屬于單中心研究，樣本量偏小，應進一步擴大樣本量予以證實。