陳 燕，王小波，夏筠筠，何節(jié)枝

（解放軍第一一三醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315040）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床中比較常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，主要發(fā)病人群以中老年為主。[1]而在所有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中，1/3左右僅涉及到單間室，單間室中大部分為內(nèi)側(cè)間室。[2]膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）具有保留膝關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、保留骨量多、住院時(shí)間短、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度大、并發(fā)癥少及費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。[3]我院骨科自2016年3月-2017年8月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療老年單間室骨性關(guān)節(jié)炎43例，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練措施報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年3 月-2017年8月我院骨科共開展膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)43例（43個(gè)關(guān)節(jié)），其中男10例，女23例，平均年齡66.9±5.6歲（55-76），平均體重64.5±6.0kg（55.0-77.0），平均BMI 24.6±2.0（20.4-28.5），術(shù)前平均VAS評(píng)分6.9±0.8（6.0-8.0），術(shù)前平均HSS評(píng)分59.0±4.2（50.6-65.6），術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度10.8±1.1（9.4-13.8），病變間隙均為內(nèi)側(cè)，術(shù)前膝關(guān)節(jié)均有不同程度的疼痛、上下樓梯及正常行走均有明顯的功能受限。

1.2 方法

在腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)Oxford活動(dòng)型半月板單髁置換術(shù)。

1.3 結(jié)果

本組43例患者術(shù)后2-3天下床，5-7天出院，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，疼痛明顯緩解，均未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分比較

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者入院時(shí)，由于受疾病的折磨、對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生發(fā)的不適應(yīng)、擔(dān)心疏忽假體性能、膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)不佳等情況會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張，甚至忐忑不安的情緒，因此，責(zé)任護(hù)士可以根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度、社會(huì)背景等制定個(gè)性化的心理疏導(dǎo)方案，使患者了解UKA這項(xiàng)技術(shù)能夠降低膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而提高患者的生活質(zhì)量。提高患者對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知，解除患者的思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，是手術(shù)成功的重要保障。本組患者術(shù)前心理平穩(wěn)，術(shù)前無焦慮、緊張情緒，以良好的心態(tài)接受手術(shù)并主動(dòng)配合功能訓(xùn)練。

2.1.2 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練

術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者講解術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練的意義，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的目的、計(jì)劃及重要性，以取得患者的配合。指導(dǎo)患者正確掌握肌力訓(xùn)練包括股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌等長等張收縮練習(xí)，長期臥床、使用激素、合并全身并發(fā)癥體弱力差者必須鍛煉上肢、背、腹部肌肉。指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練包括CPM訓(xùn)練指導(dǎo)、主被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度訓(xùn)練等。教會(huì)助行器的正確使用方法。練習(xí)床上排便、深呼吸及有效咳嗽，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者均能正確掌握術(shù)前適應(yīng)訓(xùn)練方法

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善相關(guān)檢查，吸煙、飲酒者勸其戒煙、戒酒。術(shù)前3天每日2次用溫水泡腳，，嚴(yán)格按關(guān)節(jié)置換常規(guī)備皮，嚴(yán)禁刮破皮膚。對(duì)于有合并癥患者積極治療原發(fā)病，達(dá)到手術(shù)指標(biāo)方可實(shí)施手術(shù)。術(shù)前晚保證睡眠充足，如有焦慮患者可給予適量的鎮(zhèn)靜藥物，以改善睡眠。本組患者術(shù)前晚睡眠均在7小時(shí)以上。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時(shí)、心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧24h，密切觀察生命體征變化，注意保暖，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。本組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。

2.2.2 患肢護(hù)理

術(shù)后抬高患肢15-30°，術(shù)處用彈力繃帶加壓包扎，松緊以插入一指為宜，以促進(jìn)血液回流，減輕患肢腫脹?；枷ビ帽掷m(xù)冷敷24小時(shí)，以減輕疼痛和出血。密切觀察患肢末梢血運(yùn)、足部感覺、足趾主被動(dòng)活動(dòng)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度，如遇到異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生并積極采取措施，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例患者術(shù)后第3天患肢出現(xiàn)明顯腫脹，報(bào)告醫(yī)生后及時(shí)采取抬高患肢、脫水治療、調(diào)節(jié)敷料、促進(jìn)功能鍛煉等措施，術(shù)后第4天消腫效果明顯。

妥善固定引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流管的量、色、性狀并及時(shí)記錄。若術(shù)后第一天引流量超過1000ml，術(shù)后第二天引流量超過500ml，則提示可能有關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)性出血，應(yīng)引起重視，及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理，以防出現(xiàn)失血性休克。本組患者術(shù)后引流量在100-300ml，平均200ml，引流管均在術(shù)后48小時(shí)拔除。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

感染的預(yù)防 UKA術(shù)后一旦發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)感染將導(dǎo)致關(guān)節(jié)損毀，手術(shù)失敗[4]，對(duì)患者身心將造成極大的傷害。因此應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，加強(qiáng)切口護(hù)理，切口如有滲血、滲液、污染等情況及時(shí)予以換藥，換藥時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，遵醫(yī)囑正確及時(shí)使用抗生素。嚴(yán)密觀察體溫的變化，定時(shí)監(jiān)測血壓、血糖，有效控制血壓、血糖的波動(dòng)范圍，以防切口感染。同時(shí)，病房每日進(jìn)行有效地通風(fēng)，保證空氣清新。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效地咳嗽，定時(shí)給予患者叩背，必要時(shí)給予霧化吸入，以防肺部感染。合理膳食，增強(qiáng)身體免疫力。本組患者術(shù)前無皮膚感染等現(xiàn)象，血壓、血糖均控制在正常值范圍，術(shù)前嚴(yán)格按關(guān)節(jié)置換要求備皮，術(shù)前30分鐘靜脈給予抗生素，術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑按予抗生素，藥物做到現(xiàn)配現(xiàn)用，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量，保證藥效[5]。體溫每日監(jiān)測4次，有效控制血壓、血糖，病房每日通風(fēng)2次，每30分鐘，通風(fēng)期間注意患者保暖。教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽，每日晨晚間給予患者叩背，術(shù)后患者切口均I級(jí)愈合，未出現(xiàn)切口、肺部等感染現(xiàn)象。

下肢深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防 DVT是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，盡管UKA后DVT發(fā)生率較低，但Bakhsh報(bào)道90例單髁置換術(shù)仍有1例發(fā)生深靜脈血栓[6]。因此需嚴(yán)密觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、感覺、腫脹程度、患者的主訴。抬高患肢，避免小腿及腘窩受壓，防治靜脈回流障礙。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行踝泵功能鍛煉及股四頭肌的靜力性舒縮運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用預(yù)防血栓的藥物，如低分子肝素鈉、利伐沙班等。本組患者術(shù)后6小時(shí)即開始在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行有效地雙下肢功能鍛煉，術(shù)后12小時(shí)開始遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉，1/日，5000iu/次，均未出現(xiàn)深靜脈血栓。

3 康復(fù)訓(xùn)練

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)程度與長期、連續(xù)不斷的功能鍛煉是分不開的，患者的執(zhí)行程度決定著膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況[7]，因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)宣教，讓患者認(rèn)識(shí)到功能鍛煉的重要性，使患者能夠積極主動(dòng)的進(jìn)行各階段的功能，獲得手術(shù)的成功。

術(shù)后1-3d（1）術(shù)后6h開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即腓腸肌訓(xùn)練。（2）術(shù)后第1天在踝泵運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練、臀肌訓(xùn)練。（3）引流管拔除后X線確認(rèn)關(guān)節(jié)置換位置后在繼續(xù)第天訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行CPM被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)伸膝訓(xùn)練。（4）步態(tài)訓(xùn)練：患者術(shù)后情況允許下，鼓勵(lì)患者早期下床，術(shù)后第2天或第3天可在護(hù)士指導(dǎo)下，應(yīng)用助行器進(jìn)行行走練習(xí)，患者在主動(dòng)活動(dòng)后可主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練。

術(shù)后4-14d，本期重點(diǎn)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力訓(xùn)練及本體感覺恢復(fù)練習(xí)。此類練習(xí)應(yīng)逐漸增加連續(xù)的頻率及速度，可改善患膝的靈活性及協(xié)調(diào)性。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)進(jìn)行下肢肌肉的放松按摩，膝關(guān)節(jié)腫脹者可在運(yùn)動(dòng)后冰敷膝關(guān)節(jié)20min，以緩解腫脹。

4 出院指導(dǎo)

繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，鍛煉力度以可以難受疼痛為原則，勿過度。行走時(shí)注意防止滑到、跌倒，以防造成假體松動(dòng)。避免各種引發(fā)感染的因素及DVT危險(xiǎn)因素，建立健康的生活方式，定期復(fù)診，不適門診隨診。

5 小 結(jié)

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)相對(duì)微創(chuàng)的理念，即用最小的手術(shù)創(chuàng)傷來解決膝關(guān)節(jié)病變，爭取患者最快、最好的術(shù)后康復(fù)[8]。為了達(dá)到更佳的手術(shù)療效，圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)十分重要，通過本組病人護(hù)理發(fā)現(xiàn)，有效地術(shù)前術(shù)后護(hù)理干預(yù)，可以幫助病人更加順利的渡過整個(gè)圍手術(shù)期。而貫穿治療始末的有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練可以幫助最大限度地改善人工膝關(guān)節(jié)的功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，直接影響到手術(shù)療效。在制定全面、個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的同時(shí)要充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，并要求患者有足夠的毅力，以助于更快地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，加強(qiáng)Oxford活動(dòng)型半月板單髁置換術(shù)治療老年單間室骨性關(guān)節(jié)炎的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)及正確的康復(fù)訓(xùn)練，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患肢盡早恢復(fù)，提高手術(shù)的成功率。