張改華

（解放軍第四五六醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031）

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床，它在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中發(fā)揮著重要的監(jiān)測和治療作用。CVC在ICU中主要用于危重癥患者長期輸液、標(biāo)本采集、胃腸外營養(yǎng)、經(jīng)靜脈治療、化療等[1]。隨著在ICU中應(yīng)用的推廣，CVC相關(guān)血流感染已成為醫(yī)院的總要感染源，這以問題逐漸引起醫(yī)護(hù)人員的重視。

集束化護(hù)理是指共同實施一組經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局的護(hù)理干預(yù)措施，其效果要是較單獨執(zhí)行能獲得更好的護(hù)理結(jié)局[2]。有研究報道，集束化護(hù)理可有效降低ICU中CVC相關(guān)血流感染的風(fēng)險[3]。為此本研究對2016年3月至2017年2月期間采用集束化護(hù)理干預(yù)的CVC患者258例作為干預(yù)組，并與前期采用常規(guī)護(hù)理的281例CVC患者進(jìn)行對照，以探討集束化護(hù)理對ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集在我院ICU應(yīng)用CVC技術(shù)治療的危重癥患者539例，其中281例為2015年5月至2016年2月入院治療者，納入對照組。余下258例為2016年3月至2017年2月期間入院治療，納入干預(yù)組。對照組男151例，女130例；平均年齡為(42.3±3.9)歲；置管位置：經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管127例，經(jīng)鎖下骨靜脈置管124例，經(jīng)股靜脈置管30例；APACHEⅡ評分為(22.8±6.5)分；CPIS評分為(4.3±1.4)分。干預(yù)組男136例，女122例；平均年齡為(42.8±4.1)歲；置管位置：經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管113例，經(jīng)鎖下骨靜脈置管110例，經(jīng)股靜脈置管35例；APACHEⅡ評分為(23.0±7.0)分；CPIS評分為(4.1±1.8)分。兩組性別、年齡、置管位置、APACHEⅡ評分、CPIS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理措施。干預(yù)組給予集束化護(hù)理，措施包括：(1)建立CVC的維護(hù)小組，組員均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后執(zhí)行集束化護(hù)理措施，每日值班，組長不定期到病房巡視，檢查措施執(zhí)行情況，護(hù)理措施執(zhí)行完畢由執(zhí)行人填寫維護(hù)單，維護(hù)單由專人負(fù)責(zé)，每月考核1次。(2)手衛(wèi)生：操作前須按7步洗手法進(jìn)行手部消毒，確保手的衛(wèi)生清潔。(3)穿刺位置：首選鎖骨下的靜脈，其次頸內(nèi)靜脈，避免選股靜脈。（4）插管前用氯己定對皮膚消毒。 (5) 嚴(yán)格執(zhí)行最大屏障保護(hù)，避免緊急穿刺。（6）用抗菌導(dǎo)管；用乙醇棉片擦拭導(dǎo)管接口，并用2%氯己定的貼膜固定導(dǎo)管；穿刺當(dāng)天24h內(nèi)必須維護(hù)1次，穿刺點用無菌敷料吸收滲液的24h內(nèi)必須更換。（7）密切監(jiān)測體溫、血像、降鈣素原等感染指標(biāo)，如體溫異常，極可能是導(dǎo)管感染，需采集血標(biāo)本培養(yǎng)，抽取外周靜脈血和導(dǎo)管內(nèi)血進(jìn)行需氧厭氧菌培養(yǎng)，留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，若明確是導(dǎo)管感染，則及時對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者CVC相關(guān)血流感染率、插管天數(shù)和住院天數(shù)。CVC相關(guān)血流感染率=CVC患者中血流感染數(shù)/CVC患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)×1000‰。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件機(jī)芯數(shù)據(jù)分析，分類資料用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CVC相關(guān)性血流感染率比較情況

干預(yù)組的CVC相關(guān)性血流感染率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組CVC相關(guān)性血流感染率比較情況

2.2 兩組插管天數(shù)和住院天數(shù)比較情況

干預(yù)組插管天數(shù)明顯高于對照組，住院天數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組插管天數(shù)和住院天數(shù)比較情況

2.3 集束化護(hù)理各項措施達(dá)標(biāo)情況

ICU病房中手衛(wèi)生考試合格率、手衛(wèi)生依從率、無菌化手術(shù)衣穿著率、穿刺當(dāng)天導(dǎo)管維護(hù)率、無菌敷料吸收滲液在24h內(nèi)更換率均達(dá)100%。

3 討 論

ICU危重癥患者多存在免疫力、抵抗力明顯降低，常有潛在性疾病，同時因患者一般需行CVC等侵入性操作，增加了患者發(fā)生相關(guān)血流感染的風(fēng)險，從延長了患者的住院時間，增加病死率。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理應(yīng)用于ICU的CVC，可有效降低CVC相關(guān)血流感染風(fēng)險，從而提高CVC的臨床效果[4]。另一學(xué)者指出，在開展集束化護(hù)理后，CVC相關(guān)血流感染率由干預(yù)前的2.25例/千導(dǎo)管日，下降至0.81例/千導(dǎo)管日[5]。我院2014年醫(yī)院千日CVC相關(guān)性血流感染率為4.0‰，2015年降至3.6‰，而通過集束化護(hù)理的實施，ICU的CVC相關(guān)性血流感染率降至3.1‰，說明集束化護(hù)理能有效降低ICU的CVC相關(guān)性血流感染率，從而延長了插管時間，縮短了住院時間，這可能是我科實施集束化護(hù)理護(hù)理的嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)，如經(jīng)過手衛(wèi)生清潔、手衛(wèi)生依從性檢查、導(dǎo)管維護(hù)、人員培訓(xùn)等后，CU病房中手衛(wèi)生考試合格率、手衛(wèi)生依從率、無菌化手術(shù)衣穿著率、穿刺當(dāng)天導(dǎo)管維護(hù)率、無菌敷料吸收滲液在24h內(nèi)更換率均達(dá)100%。

集束化護(hù)理的實施效果與護(hù)理人員依從性密切相關(guān)，若醫(yī)護(hù)人員對集束化護(hù)理缺乏認(rèn)識，就無法積極主動的執(zhí)行集束化護(hù)理的措施，從而影響效果。穿刺點避免選股靜脈，注意最大屏障保護(hù)；用抗菌導(dǎo)管、用乙醇棉片搽拭導(dǎo)管接口、氯己定洗浴等措施的依從性是提高集束化護(hù)理效果的重要方法。故需對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)、檢查、考核等，努力提高其依從性。

總之，集束化護(hù)理能有效降低ICU中心靜脈導(dǎo)管性血流感染率，延長插管時間，縮短住院時間。