常紅梅

（青海省格爾木市人民醫(yī)院，青海 海西 816099）

急性心肌梗死（AMI）起病急，病情發(fā)展快，預(yù)后較差［1］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，AMI的診治取得了較大進(jìn)展，但其近遠(yuǎn)期預(yù)后情況仍待進(jìn)一步改善。本病可伴隨心率變異性異常、血尿酸水平升高，均與其預(yù)后相關(guān)［2-3］。兩指標(biāo)水平均可反映其病情惡化和不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，可用于預(yù)后評(píng)估。本研究中探討了溶栓治療對(duì)AMI患者的心率變異性指標(biāo)和血尿酸水平的影響，并分析其與患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查確診為AMI；性別和年齡不限；初次發(fā)病；研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)使用過影響凝血功能、心功能等藥物；其他心臟疾病或其他重要臟器功能障礙；哺乳期或妊娠期；精神異常。

病例選擇：選取我院2012年1月至2017年1月收治的AMI患者92例，其中男60例，女32例；年齡29～77歲，平均（59．78±9．85）歲；收縮壓92．66～172．58mmHg（1 mmHg ＝0．133 kPa），平均（122．28 ± 15．72）mmHg，舒張壓 62．29～112．61mmHg，平均（79．28±8．95）mmHg；心率 53 ～125 次 ／分，平均（83．58 ±11．16）次 ／分；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)56例，Ⅳ級(jí)36例。

1．2 方法

患者均行靜脈溶栓治療，治療前予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20050059，規(guī)格為每片 100 mg）300 mg口服，治療期間和治療后則每天口服100～300 mg，注射用尿激酶（山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020115，規(guī)格為每支10萬U）150萬U溶于0．9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，其后監(jiān)測全血凝固時(shí)間，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行肝素治療。治療后至少門診隨訪2年，每半年隨訪1次，隨訪截至2017年3月30日，期間無患者失訪。

1．3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)患者靜脈溶栓治療前后的心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平進(jìn)行檢測，進(jìn)行1 d的三通道動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測，低頻 （LF）頻域?yàn)?0．04 ～0．15 Hz，高頻（HF）頻域?yàn)?0．16 ～0．40 Hz，獲得正常 RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每 5 min RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰正常RR間期差值的均方根（RMSSD）、HF、LF等心率變異性指標(biāo)；并在治療前1 d及治療結(jié)束當(dāng)天取空腹靜脈血3 mL，行常規(guī)離心冷藏處理后采用日立7010型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒檢測血尿酸水平，檢測操作由相關(guān)檢測經(jīng)驗(yàn)1年以上同一檢驗(yàn)科醫(yī)師根據(jù)相關(guān)說明書的引導(dǎo)進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)患者28 d病死率及2年死亡率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3及圖1和圖2。92例AMI患者中 28 d 病死 6 例（6．52% ），存活 86 例（93．48% ），2 年內(nèi)病死 15 例（16．30% ），存活 77 例（83．70% ）。

3 討論

近年來，急性心肌梗死的療效有一定改善，其治療以溶栓和介入為主，其中靜脈溶栓治療應(yīng)用較廣泛，但療效和預(yù)后情況仍有待改善［4-5］。本研究結(jié)果顯示，AMI進(jìn)行靜脈溶栓治療患者的28 d病死率及2年死亡率分別為6．52%和16．30%，其近遠(yuǎn)期預(yù)后情況均較差，急需改善。

表1 患者治療前后心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平比較（±s，n＝92）

表1 患者治療前后心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平比較（±s，n＝92）

時(shí)間治療前治療后t值P值SDNN（ms）79．68 ± 7．35 105．26 ± 8．87 21．299 0．000 LF（ms2）292．66 ±28．96 179．82 ±21．18 30．166 0．000 SDANN（ms）70．25 ±11．16 92．24 ±14．58 11．488 0．000 RMSSD（ms）26．25 ±5．72 32．68 ±6．63 7．043 0．000 HF（ms2）89．65 ± 15．75 153．87 ±24．52 21．137 0．000血尿酸（μmol／L）418．82 ±49．85 322．26 ±37．48 14．850 0．000

表2 不同預(yù)后患者治療前后心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平比較（±s）

表2 不同預(yù)后患者治療前后心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平比較（±s）

時(shí)間治療前預(yù)后死亡（n＝15）存活（n＝77）t值P值治療后 死亡（n＝15）存活（n＝77）t值P值SDNN（ms）60．23 ± 7．15 83．47 ± 7．85 10．632 0．000 82．65 ± 8．25 109．66 ± 9．72 10．067 0．000 SDANN（ms）51．18 ±8．44 73．96 ±12．35 6．825 0．000 70．82 ± 10．35 96．41 ± 15．76 6．026 0．000 RMSSD（ms）18．65 ± 5．21 27．73 ± 5．96 5．500 0．000 21．15 ± 6．22 34．93 ± 7．82 6．430 0．000 HF（ms2）62．85 ±11．16 94．87 ±16．82 7．060 0．000 116．62 ±22．08 161．13 ±28．42 5．729 0．000 LF（ms2）335．85 ±29．78 284．25 ±23．65 7．401 0．000 225．78 ±25．78 170．87 ±16．52 10．648 0．000血尿酸（μmol／L）488．28 ±43．62 405．29 ±49．85 6．009 0．000 389．65 ±31．06 309．13 ±39．37 7．469 0．000

表3 患者心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平預(yù)測其近遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值

圖1 心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平預(yù)測28 d預(yù)后 ROC曲線

AMI的發(fā)生、發(fā)展常伴隨多方面的異常，其中心率變異性為常見異常，發(fā)生AMI時(shí)患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)即激活，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活化而促使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，并與受體結(jié)合，促使血管收縮、醛固酮分泌及交感神經(jīng)興奮，引發(fā)心率失常，并促進(jìn)心臟重構(gòu)，且AMI區(qū)域的化學(xué)感受器亦可出現(xiàn)損傷，而炎性因子的釋放亦可引發(fā)心臟自主神經(jīng)的損傷，心率變異性降低，猝死風(fēng)險(xiǎn)大［6-8］。因此，心率變異性與AMI患者的病情和預(yù)后可能相關(guān)，可用于其近遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估。血尿酸水平異常亦是AMI的常見異常，尿酸為嘌呤代謝產(chǎn)物，而發(fā)生AMI患者的機(jī)體缺氧和損傷均可促使黃嘌呤氧化酶活性增強(qiáng)和尿酸生成，血尿酸水平升高，已有研究證實(shí)，其與患者預(yù)后密切相關(guān)［9-10］。

本研究結(jié)果顯示，AMI患者 SDNN，SDANN，RMSSD，HF均較低，而血尿酸水平和LF均較高，這與崔惠康等［11］和黃紅麗等［12］的研究結(jié)果一致。本研究中，死亡患者治療前后SDNN，SDANN，RMSSD，HF均高于存活患者，而LF及血尿酸水平則低于存活患者，提示AMI患者心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平與其近遠(yuǎn)期預(yù)后情況可能相關(guān)。進(jìn)一步行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，AMI患者的 SDNN，SDANN，RMSSD，HF水平與 28 d病死率及2年死亡率均呈負(fù)相關(guān)，LF及血尿酸水平與28 d病死率及2年死亡率則呈正相關(guān)?？梢?，AMI患者心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平可反映預(yù)后情況，可用于預(yù)測預(yù)后。ROC曲線分析結(jié)果進(jìn)一步顯示，AMI患者心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平聯(lián)合預(yù)測其近遠(yuǎn)期預(yù)后的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性均較高，其中以治療后的心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平聯(lián)合預(yù)測其近遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值最優(yōu)，對(duì)于治療后心率變異性指標(biāo)仍較低而血尿酸水平明顯較高患者，仍需警惕其病情惡化和近遠(yuǎn)期死亡等不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 心率變異性指標(biāo)及血尿酸水平預(yù)測2年預(yù)后 ROC曲線

綜上所述，AMI患者溶栓治療前后的心率變異性和血尿酸水平與其近遠(yuǎn)期預(yù)后情況相關(guān)，可用于近遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估，以指導(dǎo)臨床干預(yù)，改善近遠(yuǎn)期預(yù)后。