秦建華，張雪蓉，馬慶軍

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830001）

目前，心臟瓣膜疾病的致病原因及具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，手術(shù)為主要有效治療手段，并有多種手術(shù)方案［1-2］，但行手術(shù)治療的心臟瓣膜疾病患者，術(shù)后死亡的主要原因?yàn)閻盒孕穆墒С?、腎功能衰竭、低心排量等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。心臟瓣膜疾病患者的血糖水平對(duì)預(yù)后有一定影響，瓣膜置換手術(shù)、術(shù)中麻醉、體外循環(huán)所致高血糖反應(yīng)也較普遍，其可放大心肌再灌注損傷，故應(yīng)安全、有效地控制血糖水平并進(jìn)一步保護(hù)心肌組織［4-6］。本研究中觀察了異氟醚后處理對(duì)非糖尿病瓣膜置換體外循環(huán)手術(shù)患者心肌的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 3組患者一般資料比較

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）心臟瓣膜疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查確診；在體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)治療，且符合手術(shù)指征；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及其家屬均并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性嚴(yán)重腎功能障礙和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；其他心臟疾??；惡性腫瘤；手術(shù)禁忌證；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取我院2014年12月至2017年12月收治且首次在體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)治療的非糖尿病患者106例作為觀察組（分為A組50例和B組56例），糖尿病患者60例作為對(duì)照組，3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

回顧性分析3組患者的臨床資料。3組患者均采取同樣手段及藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和治療，其中對(duì)照組和B組在體外循環(huán)結(jié)束前10 min給予異氟醚后處理。所有患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后均采用全身麻醉，行常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、氧飽和度、基礎(chǔ)體溫、二氧化碳分壓、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、激活全血凝固時(shí)間及尿量等。3組均采用咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20031037，規(guī)格為每支 2 mL ∶10 mg）0．05 ～0．1 mg／kg，丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023，規(guī)格為每支 20 mL ∶0．2 g）0．5 ～ 1 mg／kg、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20093186，規(guī)格為每支 5 mL∶50 mg）0．6 ～1 mg／kg、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022076，規(guī)格為每支 2 mL∶0．1 mg）8～10 μg／kg行麻醉誘導(dǎo)；麻醉誘導(dǎo)后氣管插管、機(jī)械通氣。連續(xù)輸注羅庫溴銨和丙泊酚，根據(jù)血壓間斷推注芬太尼維持麻醉。麻醉后作橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。體外循環(huán)（CPB）時(shí)常規(guī)預(yù)充，肝素化處理血液，灌注高鉀冷停跳液；CVP維持在5～10 mmHg；主動(dòng)脈開放后持續(xù)靜脈輸注鹽酸多巴胺注射液（亞邦醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32023366，規(guī)格為每支 2 mL ∶20 mg）5 ～ 8 μg／（kg·min）和注射用硝普鈉（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033674，規(guī)格為每支 50 mg）1 ～3 μg ／（kg·min）調(diào)控血壓。異氟醚后處理方法：在體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后，主動(dòng)開放后體外循環(huán)結(jié)束前10～15 min給予2%異氟醚（Abbott Laboratories Limited，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)X19990127，規(guī)格為99．90%）持續(xù)吸入，維持至術(shù)畢。

1．3 觀察指標(biāo)

比較 3 組患者術(shù)前（T0）、術(shù)后 8 h（T1）和術(shù)后 24 h（T2）時(shí)肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）水平，術(shù)后48 h內(nèi)正性肌力藥物用量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后30 d病死情況。檢測(cè)方法：在不同時(shí)間點(diǎn)抽取患者靜脈血5 mL，加入EDTA K2抗凝管中待測(cè)，采用Elecsys 2010型全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)CKMB和cTnT水平，試劑均由羅氏公司提供，操作步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與本組 T0時(shí)比較，aP ＜0．05；與 B 組同時(shí)點(diǎn)比較，bP ＜0．05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，cP ＞0．05。

組別CK-MB（U ／L） cTnT（pg ／mL）T0T1T2T0T1T2對(duì)照組（n＝60）A 組（n＝50）B組（n＝56）F值P值14．26 ± 5．62 14．64 ± 5．60 14．42 ± 5．74 0．06 0．940 78．56 ±16．54ab 86．58 ±17．86abc 48．62 ±12．03a 83．56＜0．001 82．30 ± 16．50ab 80．34 ± 16．94abc 52．04 ± 13．26a 60．70＜0．001 10．84 ±8．26 10．52 ±8．20 10．60 ±8．16 0．02 0．097 854．26 ±168．52ab 928．26 ±186．54abc 646．24 ±120．36a 42．36＜ 0．001 1 286．94 ± 286．46ab 1 230．26 ± 268．94abc 894．56 ± 242．36a 33．08＜ 0．001

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后30 d病死情況比較［例（%）］

表4 3組患者術(shù)后48 h內(nèi)正性肌力藥用量比較（±s，mg）

表4 3組患者術(shù)后48 h內(nèi)正性肌力藥用量比較（±s，mg）

腎上腺素4．38 ± 2．02a 4．20 ±2．04ab 1．24 ± 0．64 60．70＜ 0．001組別對(duì)照組（n＝60）A組（n＝50）B組（n＝56）F值P值多巴胺846．20 ±81．56a 862．48 ±80．68ab 426．30 ±62．04 1 458．91＜ 0．001

3 討論

心臟疾病因其致病原因及發(fā)病部位和機(jī)制的不同，可有心肌病、瓣膜疾病及血管疾病等多種表現(xiàn)類型，其中瓣膜疾病發(fā)病率為2．5% ～3．2%，且主要好發(fā)于新疆等地區(qū)，其中心臟瓣膜疾病的發(fā)病率在近年呈逐漸上升趨勢(shì)，已成為研究熱點(diǎn)［8-9］。

目前，臨床治療心臟瓣膜疾病較常用手段為體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)，但患者術(shù)后存在一定的病死率，而心肌缺血-再灌注損傷是導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥和病死的最主要原因。因此，改善心肌缺血從而保護(hù)心肌組織是改善其預(yù)后的關(guān)鍵措施［10］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)后CK-MB和cTnT升高水平均顯著低于A組和B組患者，且前者術(shù)后正性肌力藥用量也明顯減少，可見異氟醚對(duì)未合并糖尿病的心臟瓣膜疾病患者的心肌組織有一定保護(hù)作用。異氟醚屬吸入性麻醉藥，臨床可根據(jù)最低肺泡有效濃度精準(zhǔn)地控制吸入濃度，給藥途徑便捷、安全［11-12］。國(guó)內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，異氟醚的后處理對(duì)心肌缺血-再灌注損傷，尤其是對(duì)心肌有一定的保護(hù)作用［13］，與組研究結(jié)果相符。此外，對(duì)照組患者術(shù)后惡性心律失常及嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率均顯著降低。異氟醚保護(hù)心肌的機(jī)制可能為藥物進(jìn)入人體后抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔的開放，并可降低活性氧含量和抑制氧自由基的合成，進(jìn)一步減少心肌缺血、缺氧的可能［14］。此外，異氟醚還可抑制機(jī)體鈣的超載和中性粒細(xì)胞聚集，從而對(duì)機(jī)體相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)有一定抑制作用，也進(jìn)一步降低了心肌細(xì)胞的消耗［15］。本研究中，采用異氟醚后處理患者術(shù)后病死率低，證實(shí)了異氟醚的安全性。

綜上所述，異氟醚可明顯減少非糖尿病瓣膜疾病患者體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)中心肌缺血-再灌注損傷，對(duì)心肌具有一定保護(hù)作用，但其對(duì)合并糖尿病的患者未見明顯作用，可加大樣本量和延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)行深入研究。