何兆宇，符 巍，吳 勝

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 400036）

抑郁發(fā)作為常見精神疾病，是現(xiàn)代社會中常見且致殘率極高的心理障礙，以抑郁心境為主要特點。抑郁性障礙患者的癥狀表現(xiàn)多樣化，即以“三低”（心境低落、思維遲緩、意志減退）為主要特征的情緒障礙，且伴悲觀情緒，自我評價低，興趣減退，接觸被動，影響進食進飲，常伴有焦慮情緒，自感身體多處、多種不適，嚴重的可出現(xiàn)自殺企圖和自殺行為，對自身、家庭及社會造成嚴重的不良影響。近些年，青少年抑郁患者逐漸增多，13歲青少年的抑郁發(fā)病率約為2%，到18歲則飆升至17%［1］。抑郁患者認知功能損害主要是記憶力、注意力下降和執(zhí)行功能受損，尤以額葉相關的執(zhí)行功能損害最突出［2］。認知功能損害，將會影響青少年的學業(yè)，給自身和家庭造成嚴重的影響。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）可選擇性地抑制突觸前膜對5-羥色胺（5-HT）的回收，能改善抑郁癥狀和認知功能［3-4］。氟西汀和帕羅西汀均為較常用的SSRIs類藥物，本研究中觀察了兩藥對青少年抑郁患者認知功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：首次抑郁發(fā)作或復發(fā)；入組前1個月內未進行過抗抑郁治療，也未服用其他精神類藥物；符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第 4版）》（DSM-Ⅳ）重性抑郁發(fā)作診斷標準［5］；年齡14～20歲；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項評分≥21分；能配合完成測評。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及對照者本著自愿原則參與本研究，均簽署知情同意書，對個體的測驗結果保密。

排除標準：嚴重器質性疾病；有酒精及藥物依賴；有躁狂發(fā)作或其他精神疾?。簧?、色弱或上肢活動不利。

病例選擇與分組：選擇2013年至2016年在我中心就診的青少年抑郁患者50例作為觀察組，按組中男女比例、年齡、文化程度、家庭收入匹配選取同期無抑郁青少年（HAMD 24項評分＜8分）50名作為對照組。兩組受試者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

本研究為前瞻性研究，采用隨機數字表法，在遵守《兒童權利公約》基礎上，對入組者進行評測并予以《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》推薦使用的SSRIs藥物治療［6］，氟西?。?-8］和帕羅西?。?-13］在青少年群體已有使用，故本研究中選其分別單藥治療。觀察組患者均從小劑量起始口服鹽酸氟西汀片（商品名百憂解，禮來蘇州制藥有限公司，國藥準字J20120001，規(guī)格為每片20 mg）或鹽酸帕羅西汀片（商品名舒坦羅，浙江尖峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040533，規(guī)格為每片20 mg），逐漸加量，氟西汀平均用量（36．40 ±10．76）mg 和帕羅西汀平均用量（38．40 ±12．14）mg，均在安全范圍內，2周內達到治療劑量。

1．3 觀察指標及療效判定標準

執(zhí)行功能：采用威斯康星卡片分類測驗（WCST）評定。WCST被認為是測定額葉執(zhí)行功能的標準測驗，共128張卡片，按照顏色、形狀和圖形數量的不同而繪制。首先在受試者面前呈現(xiàn)4張卡片，分別代表4個不同的類別，要求受試者將卡片分類到中間的4個圖片下方。操作時不把分類規(guī)則告訴受試者，但反饋給受試者分類是否正確，讓受試者自己找出規(guī)則。當受試者連續(xù)6個任務都判斷正確時，則完成1個分類數，并進行記錄。選取總測驗數、完成分類數、正確應答數、錯誤應答數、持續(xù)性錯誤數等5個因子進行評定。

表1 兩組受試者一般資料比較（n＝50）

記憶功能：采用臨床記憶量表（CMS）評定。臨床記憶量表由5個分測驗組成，即指向記憶、聯(lián)想學習、圖像自由回憶、無意義圖形再認和人像特點聯(lián)系回憶。所有受試者均按記憶量表完成這5項分測驗，計算出原始分，轉換成量表分。

臨床療效［14］：參考漢密爾頓抑郁量表（24 項版）評分減分率評定，減分率≥75%為痊愈，≥50%且＜75%為顯效，≥25%且＜50%為有效，＜25%為無效?？傦@效＝痊愈+顯效，總有效＝痊愈+顯效+有效。

上述測試，觀察組在治療前及治療8周后各進行1次，對照組僅在入組時進行1次。

1．4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2．1 臨床療效

觀察組患者治療前 HAMD 評分為（29．9±5．24）分，經過氟西汀和帕羅西汀足量足療程治療后，在第8周時復測降為（8．56±4．35）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。根據HAMD減分率計算，痊愈24例，顯效22例，有效 3例，無效1例，總顯效率為92．00%，總有效率為98．00% 。

2．2 WCST及 CMS評分

兩組受試者均完成正確分類6次或用完128張卡片完成WCST測驗，結果見表2及表3。

表2 兩組受試者WCST評分比較（±s，分，n ＝50）

表2 兩組受試者WCST評分比較（±s，分，n ＝50）

注：t1為觀察組治療前后比較，t2為觀察組治療前與對照組比較，t3為觀察組治療后與對照組比較。*P＜0．05，**P＜0．01。表3同。

組別對照組觀察組 治療前治療后t1 t2 t3總應答數102．50 ±12．70 117．56 ±11．22 107．44 ±12．03 5．864**-6．284**-1．997*完成分類數5．74 ± 0．66 3．70 ± 2．60 5．60 ± 1．01-5．783**5．381**0．819正確應答數71．96 ±5．47 59．60 ±20．98 74．10 ±5．77-5．072**4．032**-1．904錯誤應答數30．54 ± 10．83 57．92 ± 30．23 33．32 ± 12．55 6．606**-6．029**-1．186持續(xù)性錯誤數14．86 ± 7．85 40．06 ± 26．12 19．10 ± 11．34 6．307**-6．533**-2．173*

表3 兩組受試者CMS評分比較（±s，分，n＝50）

表3 兩組受試者CMS評分比較（±s，分，n＝50）

組別對照組觀察組 治療前治療后t1 t2 t3指向記憶17．92 ±1．66 14．52 ±2．24 17．14 ±1．52-9．040**8．609**2．443*聯(lián)想學習17．44 ± 1．81 14．78 ± 2．04 17．10 ± 1．53-7．493**6．893**1．015圖像記憶17．40 ± 1．70 14．08 ± 2．23 17．34 ± 1．88-9．417**8．368**0．167圖像再認17．82 ±1．56 13．62 ±2．47 17．40 ±2．37-8．346**10．178**1．048人像特點回憶17．90 ±1．59 13．58 ±2．24 17．16 ±1．36-10．586**11．106**2．497*記憶商數91．20 ±4．59 75．96 ±10．65 89．14 ±5．19-9．049**9．291**2．104*

2．3 安全性

在觀察周期內，觀察組患者均無明顯不良反應，患者均能耐受，故帕羅西汀和氟西汀治療抑郁是安全的，同時也無脫落病例。

3 討論

抑郁為易復發(fā)，隱匿性強，發(fā)病率及致殘率高的精神疾病，除了給患者自身、家庭造成痛苦外，也給社會造成不良影響。5-HT能系統(tǒng)缺陷學說是抑郁發(fā)作的主要發(fā)病機制［15］。抑郁患者認知功能損害，記憶功能、注意力和執(zhí)行功能受損明顯，生物學基礎是導致海馬體積萎縮及功能損害［16］、前額葉功能異常［17］。

本研究結果顯示，經氟西汀和帕羅西汀治療后，觀察組患者抑郁癥狀有效改善，HAMD評分顯著降低（P＜0．01），總顯效率及總有效率均超過 90%。SSRIs類藥物對5-HT具有高度選擇性，可選擇性抑制突觸前膜對5-HT的再攝取［18］，使得突觸間隙的5-HT聚集而發(fā)揮抗抑郁作用。由于SSRIs藥物對去甲腎上腺素（NA）、多巴胺（DA）、組胺及膽堿能神經影響較小，故不良反應較少，耐受性好［18］，除在成年抑郁患者中有廣泛使用和作為推薦用藥［19］外，還被推薦作為兒童及青少年抑郁一線用藥［6，20］。

本研究同時顯示，觀察組患者治療前與對照組受試者的WCST幾個主要指標、臨床記憶量表各項評分均有顯著差異（P＜0．01）。這與既往研究符合，顯示抑郁與認知受損往往會同時出現(xiàn)，抑郁癥狀的出現(xiàn)會致使患者認知功能衰退［21-22］。觀察組治療前后的WCST、臨床記憶量表各項評分差異顯著（P＜0．01），觀察組治療后與對照組的WCST完成分類數、正確應答數、錯誤應答數，臨床記憶量表的聯(lián)想學習、圖像記憶、圖像再認項比較，無明顯差異（P＞0．05），部分指標雖無差異，但都較治療前有改善。研究結果表明，氟西汀及帕羅西汀在改善青少年抑郁患者抑郁情緒的同時，也能不同程度地改善記憶功能及執(zhí)行功能，故患者部分認知功能指標和正常同齡人無明顯差異。這與目前國內外抗抑郁藥物改善成人認知功能研究基本一致［23］。其改善認知功能作用機制除了抑郁情緒改善以外，還與SSRIs類藥物本身可以改善認知功能有關，其機制是由于SSRIs類藥物5-HT的高選擇性，5-HT聚集可改善因突觸間歇5-HT水平降低，導致記憶損害，從而改善認知功能［23-24］。

青少年正處于生長發(fā)育階段，也處于學習科學知識的黃金年齡，認知功能的損害會影響其學業(yè)，加大其以后在社會競爭中的困難。因此，能否改善青少年抑郁患者的認知功能至關重要。本研究結果顯示，認知功能損害與抑郁癥狀嚴重程度存在關聯(lián)，抑郁情緒緩解可減輕認知功能損害，使用SSRIs類藥物可有效緩解青少年抑郁患者的抑郁癥狀，改善認知功能，盡可能減少對學業(yè)的影響。

綜上所述，常用SSRIs類藥物氟西汀和帕羅西汀治療青少年抑郁安全有效，可緩解抑郁癥狀，改善認知功能。但本研究受限于樣本量小、地域局限、研究周期短（只有8周），如果進一步擴大樣本量，采用多中心，研究周期進一步延伸，將會為治療青少年抑郁發(fā)作和認知功能恢復提供更全面的數據，也將為臨床治療提供更詳實的參考依據。