現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，而在建立完善制度過程中，關(guān)鍵要解決好政府與公立醫(yī)院、政府部門之間以及公立醫(yī)院內(nèi)部管理3個要素關(guān)系問題。需要立足現(xiàn)有國情，明確政府在醫(yī)療資源配置、補償?shù)确矫娴臋?quán)力；借鑒權(quán)力清單制度形式，構(gòu)建權(quán)責(zé)一致的政府部門關(guān)系；抓住公立醫(yī)院運行關(guān)鍵，為醫(yī)院選好配好領(lǐng)導(dǎo)人員。

邊界不清 職責(zé)不明

在建立完善公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中，政府與公立醫(yī)院、政府各部門以及公立醫(yī)院內(nèi)部要素三層關(guān)系是一個系統(tǒng)，很難清晰地切割各自的邊界層次，尤其是政府與公立醫(yī)院及政府各部門之間的關(guān)系，直接影響醫(yī)院內(nèi)部制度的建立。

在我國，公立醫(yī)院出資人是政府，按照事業(yè)單位分類標(biāo)準，公立醫(yī)院是公益一類或二類事業(yè)單位，是醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生健康服務(wù)提供的主體，是體現(xiàn)政府加強和改善民生責(zé)任的重要載體。

然而，在政府對公立醫(yī)院的管理中，政府的權(quán)力邊界不盡清晰。公立醫(yī)院一方面在市場上追逐利潤，在行為上已成為一個以創(chuàng)收為主要目標(biāo)的經(jīng)濟實體，另一方面又可以借助其在醫(yī)療供給側(cè)的壟斷地位汲取各種公共資源。政府一方面抓住各種權(quán)力（尤其是人事權(quán)、定價權(quán)）不放，試圖對公立醫(yī)院的運營嚴加管控，另一方面對于如何促進公立醫(yī)院的社會公益性又缺乏手段。

基于此，當(dāng)務(wù)之急是明確政府在公立醫(yī)院管理中的權(quán)力邊界，重塑政府與公立醫(yī)院的關(guān)系，同時明確公立醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)力的邊界，這是建立公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的首要因素。

此外，當(dāng)前公立醫(yī)院的管理權(quán)分散在政府各部門間?？v向上，由于公立醫(yī)院隸屬關(guān)系和投資主體不同，中央與省市、區(qū)、縣等各級政府具有不同的管理權(quán)力。橫向上，公立醫(yī)院受本級政府衛(wèi)生、財政、發(fā)改、人社等各部門監(jiān)管。

各部門依據(jù)自身職責(zé)行使權(quán)力，雖然在工作形式上建立部門間溝通聯(lián)系機制，但實踐中部門關(guān)心和工作側(cè)重點不同，利益出發(fā)點不同，甚至對部分問題如公立醫(yī)院功能定位、公立醫(yī)院公益性發(fā)揮、公立醫(yī)院與社會資本合作辦醫(yī)關(guān)系等具有完全不同的考量和政策設(shè)計。對公立醫(yī)院管理的“多龍治水”，最終也會導(dǎo)致政府責(zé)任更加模糊，難以追究。

醫(yī)院內(nèi)部治理也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，主要包括：決策問責(zé)制度；醫(yī)療質(zhì)量管理制度；人事薪酬制度；財務(wù)管理制度；以及科研、教學(xué)、后勤等相關(guān)醫(yī)院管理制度。

在公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度建設(shè)中，各醫(yī)院制度內(nèi)容差異較大，制度覆蓋范圍不同，一些醫(yī)院制度設(shè)置存在隨意性，缺乏科學(xué)有效的內(nèi)部管理制度；部分醫(yī)院管理者在一定程度上仍習(xí)慣于依賴經(jīng)驗管理，而非制度管理，影響了制度約束力；另外，很多醫(yī)院管理者及中層缺乏管理的實戰(zhàn)經(jīng)驗，影響了內(nèi)部管理制度的效能。

明確功能定位 實現(xiàn)權(quán)責(zé)一致

因此，要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，首先，明確政府辦醫(yī)的權(quán)力和義務(wù)。其中包括：醫(yī)療資源配置權(quán)，包括制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理控制公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，明確不同級別公立醫(yī)院的功能定位，明確醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域社會辦醫(yī)的空間。

醫(yī)院補償權(quán)。主要包括政府財政資金投入與分配權(quán)、醫(yī)療服務(wù)價格定價權(quán)及醫(yī)?；鹬Ц斗峙錂?quán)，這方面的權(quán)力直接決定醫(yī)院補償運行情況及醫(yī)療費用分擔(dān)機制。醫(yī)療費用的高低與政府投入、服務(wù)價格水平、患者需求、醫(yī)療行為及醫(yī)?；鹬Ц抖加忻芮嘘P(guān)系。政府在投入、定價以及醫(yī)保支付的權(quán)力與政策，直接決定了醫(yī)療費用在政府、公立醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門間如何分擔(dān)。財政資金投入與分配權(quán)方面需明確政府是否補、補的范圍和方式、補供方還是補需方的問題。

公立醫(yī)院人、財、物等事項決定權(quán)。包括引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展方向、為醫(yī)院選拔任用領(lǐng)導(dǎo)人員、國有資產(chǎn)收益與處置及公立醫(yī)院重大事項、重大項目實施的審批與分配權(quán)等。

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管權(quán)。主要目標(biāo)是確保醫(yī)療質(zhì)量安全，促進合理診療。

其次，要構(gòu)建權(quán)責(zé)一致的政府部門關(guān)系。公立醫(yī)院的管理權(quán)力和職能歸屬哪個政府部門并不是主要的，但前提是要建立權(quán)責(zé)一致的體系，從根本上改變有權(quán)無責(zé)的現(xiàn)象。組建國家衛(wèi)生健康委員會，同時新組建國家醫(yī)療保障局，是在部門間建立權(quán)責(zé)一致關(guān)系的重大契機。

在具體路徑方面可借鑒權(quán)力清單制度的形式，全面梳理政府及各部門行使的公共權(quán)力，界定各部門及崗位的職責(zé)與權(quán)限，并將職權(quán)目錄、實施主體、相關(guān)法律依據(jù)、具體辦理流程等形成清單形式，滿足社會和公眾知情權(quán)。盡可能窮盡并細化政府各部門對公立醫(yī)院的權(quán)力與職能，形成目錄，并建立責(zé)任追究機制，以此劃分政府與公立醫(yī)院的權(quán)力邊界。

同時，選好配好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員。公立醫(yī)院運行的內(nèi)部要素主要是指醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)、人事、管理與績效制度等，但各醫(yī)院呈現(xiàn)很強的差異化。內(nèi)部管理制度構(gòu)建屬于醫(yī)院自主經(jīng)營管理范圍，在實踐中最易受到醫(yī)院決策層或醫(yī)院管理者影響。因此，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理制度的內(nèi)涵和外延不是關(guān)鍵問題，關(guān)鍵在于影響醫(yī)院內(nèi)部管理制度的決策者。

在明確政府與公立醫(yī)院關(guān)系基礎(chǔ)上，應(yīng)充分發(fā)揮政府作用，按照干部管理權(quán)限和標(biāo)準，為公立醫(yī)院選好“人”，配好領(lǐng)導(dǎo)班子，為建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供內(nèi)生動力。公立醫(yī)院辦醫(yī)主體通過實施領(lǐng)導(dǎo)人員任期制、績效考核、簽訂目標(biāo)責(zé)任書等多種方式，進一步落實醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員的權(quán)力和責(zé)任，保障政府辦醫(yī)方向及衛(wèi)生與健康等各項政策的落實，為建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供外在壓力。探索建立政府、行業(yè)組織、社會等多方參與的綜合監(jiān)管機制，統(tǒng)籌運用行政、法律、經(jīng)濟和信息等多種手段，加強對公立醫(yī)院事前事中事后全流程監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。