河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（453000）常風娟 馬俊寶

食管狹窄是由食道癌和賁門癌等腫瘤疾病在手術(shù)和化療后所引發(fā)的并發(fā)癥，經(jīng)內(nèi)鏡對食管狹窄位置實施擴張并支架置入是主要的姑息性治療方法，能夠緩解患者的進食與飲水困難，使患者生命得以延長。我院采取內(nèi)鏡下食管狹窄擴張并支架置入術(shù)對食管狹窄患者進行治療，加強圍手術(shù)期護理，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1月～2017年1月收治的48例患者，男29例，女19例；年齡7～75歲，平均年齡52.7歲；所有患者均經(jīng)胃鏡、射線檢查和病理活檢，結(jié)果顯示食管狹窄，食管癌、賁門癌術(shù)后狹窄37例，良性狹窄7例，炎性狹窄3例，化學性燒傷1例；所有患者均有吞咽困難現(xiàn)象，根據(jù)StooLer分級法，Ⅱ級患者18例，Ⅲ級患者25例，Ⅳ級患者3例。

1.2 方法 所有患者均執(zhí)行術(shù)前常規(guī)檢查，確定無麻醉過敏病史。①術(shù)前準備：術(shù)前空腹8h以上，采取常規(guī)肌肉注射10mg安定、10mg654-2，咽部行噴霧麻醉。使用器械包括Olympus GIF-XQ260電子胃鏡、直徑0.5～1.5cm不等的Savary探條擴張器，球囊擴張器、引導鋼絲、食管支架、支架置入器等。術(shù)前通過食管鋇餐或者內(nèi)鏡檢查，確定食管狹窄長度、部位及合并瘺等，做好標記，支架長度要以能夠覆蓋病變兩端各約2cm為原則進行選擇。②食管擴張：做常規(guī)胃鏡檢查，將胃鏡插到狹窄部位，直視并評估導絲是否可以順利通過，再由活檢孔將導絲插入，使導絲通過狹窄口，導絲邊進胃鏡邊退，至胃鏡完全退出后，再將導絲固定，引導擴張器通過狹窄口，留置2min后再將擴張器退出，從細到粗逐步更換擴張器，逐級擴張。擴張器最大直徑視狹窄程度而定。對于食管狹窄直徑低于5mm的患者需要使用球囊擴張器擴張食管，球囊進入到食管狹窄部中間位置后，推入生理鹽水擴張球囊，使球囊側(cè)壁達到1510mmHg的壓力值，固定好球囊，避免其上下滑動。③支架置入：通過內(nèi)鏡定位狹窄部位，并確定其位置和長度，選擇合適的支架，并沿導絲置入相應位置，再緩慢釋放，支架上下口需要超過病變2cm，支架完全釋放后，將釋放器與導絲退出，最后將胃鏡再次插入，確保支架置入位置的準確性。

1.3 圍手術(shù)期護理

1.3.1 術(shù)前溝通 本院患者多為老年人，因進食困難導致身心狀態(tài)較差，恐懼心理很重，對于食管擴張及支架置入手術(shù)也缺乏理性的認知與對待，且醫(yī)患之間的直接溝通與交流存在較大困難，醫(yī)護人員需要加強對患者家屬的鼓勵與安慰，獲得患者家屬的信任與配合。對患者家屬進行安慰，消除其負疚感、緊張感和急切情緒。將食管狹窄內(nèi)鏡下擴張及支架置入術(shù)的手術(shù)方法、治療目的以及效果告知患者及其家屬，對患者進行耐心地鼓勵，消除患者的恐懼、緊張心理。

1.3.2 術(shù)前準備 完成術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前禁食禁飲8h，教會患者術(shù)中用鼻吸氣并經(jīng)口呼氣；告知患者在術(shù)中醫(yī)生操作時難以忍受時，可以通過手勢“1”提出要求，醫(yī)生可立即停止操作[1]。護理人員準備好術(shù)中所需的各種器械。準備好急救及止血藥品。告知患者家屬手術(shù)風險性、手術(shù)必要性及術(shù)后并發(fā)癥，尋求家屬的配合，并簽訂手術(shù)知情同意書。

1.3.3 術(shù)中護理 患者取左側(cè)位，在患者背部墊一枕頭或棉被固定患者體位。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征各項指標變化情況，給予低流量吸氧及心電監(jiān)護，確?；颊吆粑劳〞?，避免發(fā)生意外。患者出現(xiàn)脈搏、呼吸、血壓等異常情況時，及時報告醫(yī)生。在擴張?zhí)幱袧B血現(xiàn)象時，及時配合醫(yī)生止血。密切觀察術(shù)中患者表情，鼓勵患者讓其做深呼吸，使全身放松，提高患者的術(shù)中配合度和耐受能力。

1.3.4 術(shù)后護理 術(shù)后24h禁食禁飲，在身體狀況合適的情況下，鼓勵患者多飲用溫開水，有助于沖洗食管，改善支架擴張狀態(tài)。術(shù)后24h可進食少量溫熱流質(zhì)食物，少食多餐。術(shù)后3d逐步過渡到半流質(zhì)食物、軟食，患者半流質(zhì)食物和軟食進食無障礙時，可慢慢過渡為普食。術(shù)后半月內(nèi)禁食冷食、冷飲，避免支架遇冷后收縮變形進而脫落。術(shù)后忌食硬質(zhì)、粗糙的固體類食物，避免食物嵌留在支架內(nèi)或者堵塞食管。進食時盡量使用坐位，有助于食物在重力作用下順暢通過狹窄段。

1.3.5 并發(fā)癥護理 術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察患者并發(fā)癥情況。①胸部疼痛：癥狀較輕的患者可以給予患者舒適體位，通過患者喜愛的東西或者在家屬的幫助下轉(zhuǎn)移患者注意力。3～7d后疼痛癥狀會逐步減輕或消失。對于耐受力較弱的患者，可遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。②出血：機械刺激對食道黏膜造成損傷，支架和黏膜發(fā)生摩擦，病變部位過分擴張撕裂等都會造成出血?？梢酝ㄟ^抑酸劑和止血藥處理，并及時向醫(yī)生報告，避免危及患者生命。③支架移位：進食不當、劇烈咳嗽、支架放置位置過低等都容易造成支架移位。術(shù)后及時飲用溫開水、忌食冷食、粗糙固體食物等，有助于保持支架的固定。避免劇烈嘔吐、劇烈活動。患者在出現(xiàn)進食困難時，要及時報告醫(yī)生，出現(xiàn)支架移位時，需由內(nèi)鏡調(diào)整或者移除支架，同時置入新的支架。④反流：患者進食時取坐位或者半坐位，食后保持坐位或者站位1h以上，休息時將床頭抬高15～30°。出現(xiàn)反流癥狀時，可以通過抑酸劑、黏膜保護劑等緩解。使用反流支架，能夠有效防止該類并發(fā)癥[2]。

附表 患者術(shù)前術(shù)后吞咽困難分級變化情況[n(%)]

1.4 觀察指標 觀察患者術(shù)后吞咽困難程度改善狀況。記錄患者術(shù)后成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計、處理、分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用x2檢驗。P＜0.05表明具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率 本組48例患者支架置入全部成功，成功率100%，未發(fā)生食管穿孔、消化道出血。發(fā)生胸部疼痛和異物感30例，支架移位2例，食管反流18例，經(jīng)醫(yī)護人員精心處理后，均得到了有效的治療，取得了滿意的效果。

2.2 患者術(shù)前術(shù)后吞咽困難程度變化情況患者支架置入術(shù)后，進食困難程度明顯改善，P＜0.05，見附表。

3 討論

食管狹窄容易使患者吞咽困難，營養(yǎng)支持不足，對患者身心造成極大壓力。經(jīng)內(nèi)鏡進行食道擴張及支架置入是一種姑息性治療方法，能夠有效擴張患者狹窄食管，促進患者進食。圍手術(shù)期進行精心護理，有利于緩解患者緊張、恐懼情緒，提高患者配合度，降低了術(shù)中操作風險因素[3]。護理人員的密切配合是該治療方法的重要保障，在配合醫(yī)生操作的同時，對患者情況進行密切監(jiān)測與觀察，及時告知醫(yī)生患者的不適，并采取積極的處理措施，有效提高了治療成功率。術(shù)后的精心護理，對各種并發(fā)癥相對應的情況進行嚴密監(jiān)測，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了并發(fā)癥的處理效果，保證了手術(shù)的成功率。本組患者在護理人員的精心配合與護理下，支架置入手術(shù)全部成功，患者吞咽困難癥狀有了明顯地改善。

綜上所述，圍手術(shù)期護理保證了內(nèi)鏡下食管狹窄擴張及支架置入術(shù)的成功率，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高了患者生活質(zhì)量。