天津市靜海區(qū)醫(yī)院（301600）薛文靜

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間首次被發(fā)現(xiàn)或者首次被診斷為糖耐量異常的一類疾病。妊娠期糖尿病在存在胰島素代謝異常的情況下，還會(huì)伴有甲狀腺功能紊亂[1]。甲狀腺功能減退(簡(jiǎn)稱甲減)是一種甲狀腺全身代謝降低的綜合征，其根源可能為甲狀腺激素合成和分泌減少致血甲狀腺低平或組織出現(xiàn)抵制甲狀腺激素等。目前各大醫(yī)院雖然加強(qiáng)了人們對(duì)妊娠期糖尿病合并甲減的認(rèn)識(shí)，并且做相應(yīng)的篩查，但是GDM合并甲減的發(fā)病率仍然不斷增高，本文系統(tǒng)的回顧性分析了126例GDM合并甲減的的臨床資料，探討GDM合并甲減孕婦的各項(xiàng)代謝指標(biāo)，為后續(xù)治療提供依據(jù)與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2014年3月～2017年3月來我院進(jìn)行治療的126例GDM合并甲減的孕婦作為實(shí)驗(yàn)組，68例GDM孕婦為對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組年齡23～31歲，平均年齡（26.6±3.8）歲，平均孕周為(25.43±3.65)；對(duì)照組年齡21～30歲，平均年齡（25.8±2.4）歲，平均孕周為(26.31±3.42)。所有患者均符合醫(yī)學(xué)倫理要求，符合自然分娩特征，排除妊娠高危因素及其他系統(tǒng)疾病史，且對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情同意。兩組孕婦在身高、年齡等差異上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 妊娠期糖尿病的診斷 根據(jù)2011年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，24～28周孕婦行OGTT試驗(yàn)，F(xiàn)BG≥5.1 mmol/L，空腹1 h BG≥10.0mmol/L，空腹2h BG≥8.5 mmol/L，達(dá)到上述一項(xiàng)就可以診斷為妊娠期糖尿病。

1.2.2 妊娠期甲減診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年ATA甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，TSH在0.3～3.0 mIu/L之間為正常范圍，TSH＞3mIu/L為甲狀腺功能減退癥。

1.2.3 研究指標(biāo)檢測(cè) 所有患者空腹抽靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定TSH、FT3、FT4，通過全自動(dòng)血糖分析儀測(cè)定血糖，使用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè) TG、TC、LDL-C、HDL-C、Apoa、Apob、 Cr等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究觀察所得數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，兩組間計(jì)數(shù)資料的比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)以（±s）表示，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組代謝指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組的 TG、TC、LDL-C明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組FBG、1h BG、2h BG、HbA1c、HDL-C、Apoa、Apob相比差別不顯著(P＞0.05)。詳見附表。

2.2 TSH與血脂相關(guān)性分析 TSH與TG (r=0.214，P=0.03) 、TC(r=0.324，P=0.001) 、LDL(r=0.247，P=0.008)成正相關(guān)。

3 討論

3.1 甲狀腺功能減退對(duì)孕婦物質(zhì)代謝及妊娠結(jié)局的影響 在妊娠期間，甲狀腺激素水平受多種途徑調(diào)節(jié)：①人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）：HCG可輕微促甲狀腺分泌，是由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的，而甲狀腺激素過高則作為抑制TSH分泌的反饋信號(hào)，來調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平；②甲狀腺素結(jié)合球蛋白（thyroxine-binding globulin,TBG）：妊娠早期，隨著雌激素升高，肝臟TBG合成增加，同時(shí)由于TBG糖基化使得其自身清除率降低并且延長(zhǎng)了半衰期，使得血TBG水平再度升高，反饋促進(jìn)TSH分泌；③碘需求量增加：妊娠期母體碘的排出量增加和胎兒對(duì)碘的需求增多造成碘需求量增加。因此可被甲狀腺利用的碘相對(duì)減少，加重甲減癥狀；④應(yīng)激狀態(tài)：甲狀腺在妊娠期處于機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，為了滿足機(jī)體正常代謝需求，必須分泌充足的甲狀腺激素。

附表 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組指標(biāo)比較

甲減對(duì)肝代謝的影響：①甲狀腺激素可激活膽固醇合成的限速酶，增多膽固醇的生物合成；②甲狀腺激素通過調(diào)控LDL-C受體基因從而可增加成纖維細(xì)胞、肝細(xì)胞及其它組織細(xì)胞表面LDL-C受體的表達(dá)；③甲狀腺功能減退癥患者表現(xiàn)出高膽固醇血癥，當(dāng)血液中TC、LDL-C水平升高時(shí)，HDL-C水平正?；蛘咻p度升高，導(dǎo)致顯著降低LDL-C受體表達(dá)，減少LDL-C的清除。

3.2 妊娠期糖尿病對(duì)物質(zhì)代謝及妊娠結(jié)局的影響 正常情況下母體通常存在一種以胰島β細(xì)胞分泌胰島素明顯增高來代償?shù)纳硇缘囊葝u素抵抗?fàn)顟B(tài)。伴隨著妊娠期孕周數(shù)的增加，碳水化合物的代謝水平也逐周提升，同時(shí)胰島素的分泌也會(huì)代償性增多，以此來保持孕婦正常的血糖濃度和平衡糖代謝。

妊娠期糖尿病對(duì)妊娠結(jié)局：①致畸與流產(chǎn)：在妊娠早期，胚胎的正常發(fā)育若受到高血糖的影響，容易引起胎兒畸形或者發(fā)生胎兒流產(chǎn)；在妊娠晚期，妊娠期糖尿病可致使母體和胎兒發(fā)生多種并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)圍生兒死亡；②巨大兒：妊娠期糖尿病通過母體胎盤，當(dāng)胎兒發(fā)生高胰島素血癥時(shí)，胎兒體內(nèi)組織增加對(duì)葡萄糖的需求，同時(shí)糖原和蛋白質(zhì)的合成增加并且阻制脂肪分解，胎兒迅速地生長(zhǎng)形成巨大兒，會(huì)出現(xiàn)難產(chǎn)、產(chǎn)后出血和產(chǎn)傷，同時(shí)剖宮產(chǎn)率也隨之增加；③伴有肝內(nèi)膽汁淤積癥：如果孕婦存在膽汁排出障礙，在孕期罹患妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，此時(shí)胎兒容易出現(xiàn)早產(chǎn)，胎兒的肺臟成熟延遲，或是威脅胎兒生命[2]。

3.3 甲狀腺功能減退對(duì)妊娠期糖尿病孕婦的影響 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的 TG、TC、LDL-C明顯高于對(duì)照組(P＜0.05) ，兩組FBG、1h BG、2h BG、HbA1c、HDL-C、Apoa、Apob、Cr 相比差別不顯著(P＞0.05) 。TSH 與 TG (r=0.214，P=0.03) 、TC(r=0.324，P=0.001)、LDL(r=0.247，P=0.008)成正相關(guān)。甲減的病人LDL-C吸收、降解減少，而TC的合成增加，同時(shí)TG降解減少，從而導(dǎo)致VLDL-C產(chǎn)生增多，最終形成高脂血癥。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果還顯示，與對(duì)照組相比，合并甲狀腺功能減退的妊娠期糖尿病孕婦的糖代謝指標(biāo)差異不顯著[3][4][5]。