雷 玲 池銳彬 林 婷 廖偉燕

廣東省中山市小欖人民醫(yī)院ICU， 廣東中山 538200

重型顱腦損傷患者在損傷早期，會(huì)出現(xiàn)高耗能狀態(tài)，導(dǎo)致高分解代謝和肌蛋白分解 ，機(jī)體免疫功能低下，影響患者的預(yù)后[1-3]。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌計(jì)及向腸系膜，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)明顯增加，促進(jìn)腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素入血導(dǎo)致腸源性感染，加重腦外科患者的消耗[4-5]，從能源物質(zhì)供給的最佳途徑考慮經(jīng)胃腸道的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是簡(jiǎn)單、方便、安全和有效的方法。近年來(lái)，隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展與基礎(chǔ)研究的深入，人們對(duì)腸管功能和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的重要性有了新的認(rèn)識(shí)[6]。EN實(shí)施必須利用喂養(yǎng)管放置技術(shù)，鼻空腸管置入行 EN 治療是一種臨床常用的喂養(yǎng)管放置技術(shù)之一[7]。但由于傳統(tǒng)留置胃管，并發(fā)癥多，增加患者風(fēng)險(xiǎn)和置管成本[8]。早期床旁徒手盲插可解決此類問(wèn)題，但目前，對(duì)于鼻空腸管在神經(jīng)重癥患者早期床旁徒手盲插的報(bào)到不多。本研究通過(guò)探討ICU重型顱腦損傷患者床旁徒手盲插鼻空腸管可行性與安全性研究，為ICU重型顱腦損傷患者鼻空腸管安全置入提供一種方法，從而能夠及時(shí)的給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來(lái)減少患者胃癱的發(fā)生，降低反流和誤吸的發(fā)生，提高患者傷口的恢復(fù)，提高患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月我院ICU收治納入標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者確診為重型顱腦損傷，不能進(jìn)食者。（2）GNS評(píng)分為3～8分者。（3）符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證者；（4）患者家屬知情同意，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不同意參與本研究者。（2）不適合置入鼻空腸管者，包括消化道梗阻、食底靜脈曲張等。64例研究對(duì)象中：男49例，女15例，年齡32～74歲，平均（58.7±11.2）歲；婚姻狀況：已婚62例，未婚1例，離異或喪偶1例；臨床診斷：硬膜外血腫28例、硬膜下血腫26例、顱內(nèi)血腫5例、原發(fā)性腦干傷5例。64例重型顱腦損傷患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各32例患者。兩組患者在年齡、性別、臨床診斷、婚姻狀況、格拉斯評(píng)分等一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用留置胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理人員至患者床旁，協(xié)助患者取平臥位，將胃管插入到患者胃體部后，確定胃管在胃內(nèi)后，固定好胃管，按照患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定出營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 患者床旁徒手盲插鼻空腸管置入給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，步驟如下：（1）在患者入院后24～72h內(nèi)評(píng)估患者是否適合置入鼻空腸管。（2）確定為解剖適宜，鼻空腸管置入者置管，前禁食3～6h，插管前半小時(shí)內(nèi)靜脈推注胃復(fù)安10mg[9]。（3）置管時(shí)，協(xié)助患者取半臥位，操作者持鼻空腸管測(cè)量患者劍突至前額發(fā)際距離（約45～55cm） 并作好標(biāo)記。（4）將鼻腸管置入到胃內(nèi)后給患者取右側(cè)半臥位，每置入10mL后向管內(nèi)注入10mL氣體，確認(rèn)管子位置后退出導(dǎo)絲10mL，有利于管道再次置入時(shí)不再胃內(nèi)打圈，同時(shí)把導(dǎo)絲再次放入鼻腸管內(nèi)。隨著患者呼吸運(yùn)動(dòng)慢慢“送”管，而不能主動(dòng)用力插管。如到十二指腸段可聽(tīng)到沉悶的氣過(guò)水聲，并且連續(xù)注入50mL空氣回抽難，并且回抽小于20mL。抽取顏色為金黃色，PH值＞7提示在腸腔內(nèi)，PH值＜5提示在胃內(nèi)。最后金標(biāo)準(zhǔn)：給患者拍個(gè)腹平片確認(rèn)管道的位置。（5）將鼻空腸管固定好。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鼻空腸管一次性置入成功率 觀察兩組患者在置管時(shí)一次置管成功人數(shù)，經(jīng)兩次或以上才置管成功或失敗者視為失敗。鼻空腸管一次性置入成功率=一次置管成功人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生觀察 觀察兩組患者置管時(shí)引起的并發(fā)癥情況包括鼻咽部、上消化道出血或穿孔、呼吸困難，誤吸情況等等，置管后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥包括咽炎，鼻竇炎，肺部感染，鼻腸管位置移動(dòng)等[10]。

1.3.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況 采用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（SGA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表通過(guò)患者的體重改變、飲食攝入改變、消化道癥狀、活動(dòng)能力、皮下脂肪減少、肌肉消耗、應(yīng)激反應(yīng)、踝水腫及腹水9項(xiàng)指標(biāo)的改變來(lái)評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)得分分3個(gè)等級(jí)：SGA-A為營(yíng)養(yǎng)良好；SGA-B為輕、中度營(yíng)養(yǎng)；SGA-C為重度營(yíng)養(yǎng)不良[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，兩組患者鼻空腸管一次性置入成功率、并發(fā)癥情況、營(yíng)養(yǎng)狀況以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻空腸管一次性置入成功率比較

實(shí)驗(yàn)組鼻空腸管一次性置入成功人數(shù)為30例，成功率為93.75%，對(duì)照組鼻空腸管一次性置入成功人數(shù)為32例，成功率為100%，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.2 兩組患并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生情況都明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管耗時(shí)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（SGA）評(píng)價(jià)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

3 討論

3.1 ICU重型顱腦損傷患者床旁徒手盲插鼻空腸管可行性

重型顱腦損傷后的胃腸功能障礙有3個(gè)方面：一是胃腸黏膜的缺血缺氧性損害；二是胃腸道動(dòng)力障礙 ；三是腸黏膜屏障功能的受到破壞[12]。因此，重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是至關(guān)重要的，目前，臨床最常運(yùn)用鼻空腸置入對(duì)重型顱腦損傷后患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，它能降低患者的誤吸及反流的發(fā)生。目前臨床上有內(nèi)鏡或X線輔助下置管法和徒手盲插法，因?yàn)橹匦惋B腦損傷后患者病情重?zé)o法隨意搬動(dòng)，考慮徒手盲插法成功率等因素制約了鼻空腸在重型顱腦損傷后患者中運(yùn)用。本研究選取2016年1～12月我院ICU收治納入標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組鼻空腸管一次性置入成功人數(shù)為30例，成功率為93.75%，對(duì)照組胃管置入成功人數(shù)為32例，成功率為100%，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明ICU重型顱腦損傷患者床旁徒手盲插鼻空腸管成功率較高，具有較高的可行性。

3.2 ICU重型顱腦損傷患者床旁徒手盲插鼻空腸管安全性

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者置管時(shí)引起的并發(fā)癥情況包括鼻咽部、上消化道出血或穿孔、呼吸困難，誤吸情況等等，置管后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥包括咽炎，鼻竇炎，肺部感染，鼻腸管位置移動(dòng)等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[13-15]。而且實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（SGA）評(píng)價(jià)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)ICU重型顱腦損傷患者床旁徒手盲插鼻空腸管安全性比較高，是ICU重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的首法，其對(duì)設(shè)備要求低，置管簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少，能夠及時(shí)的給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來(lái)減少患者胃癱的發(fā)生，降低反流和誤吸的發(fā)生，提高患者傷口的恢復(fù)，提高患者的預(yù)后。

由此可見(jiàn)，ICU重型顱腦損傷患者床旁徒手盲插鼻空腸管不僅簡(jiǎn)單易行，一次性置入成功率高，近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，還能滿足患者在治療期間的營(yíng)養(yǎng)需要。該技術(shù)可行性和安全性較高，利于患者早日康復(fù)，可行性和安全性較高，值得推廣運(yùn)用。