伍晟赟，呂蔡，王剛

1?？谑械谌嗣襻t(yī)院泌尿外科，海口571100

2?？谑腥嗣襻t(yī)院泌尿外科，海口570208

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于中老年人，男性發(fā)病率高于女性，且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。MIBC具有進(jìn)展迅速、易轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高、病死率高等特點(diǎn)，目前以根治性切除術(shù)治療作為首選治療方案，并配合化療等方法控制病情進(jìn)展。長(zhǎng)春新堿、甲氨蝶呤、多柔比星、順鉑聯(lián)合化療是臨床治療MIBC的常用方法，可以獲得較好的長(zhǎng)期生存獲益，但其不良反應(yīng)明顯，給患者造成一定的額外痛苦[1]。

吉西他濱是一種新型的抗嘧啶核苷酸代謝的化療藥物，問世之初多應(yīng)用于肺癌、胰腺癌等惡性腫瘤的治療[2]。近年來(lái)的基礎(chǔ)研究證實(shí)，吉西他濱對(duì)膀胱癌也具有一定的治療作用[3]。吉西他濱聯(lián)合順鉑（gemcitabine combined with cisplatin，GC）方案是近年來(lái)應(yīng)用較多的膀胱癌化療組合。GC方案的長(zhǎng)期生存獲益與常規(guī)化療方案相近甚至更好，安全性更高，可以將其作為新的、標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案[4]，但是關(guān)于GC方案對(duì)MIBC患者體內(nèi)各種生長(zhǎng)因子、腫瘤相關(guān)蛋白等指標(biāo)影響的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究探討了應(yīng)用GC方案治療MIBC患者的效果及對(duì)相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2014年12月于海口市第三人民醫(yī)院腫瘤科診治的MIBC手術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》[5]；②首診患者，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為MIBC；③臨床分期為T2N0M0～T4aN0M0；④既往無(wú)放化療史；⑤參考美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組織（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分[6]，化療前患者的體力狀態(tài)評(píng)分＜2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性膀胱癌；②合并其他部位惡性腫瘤；③有肝腎功能疾??；④對(duì)化療方案嚴(yán)重不耐受。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入90例MIBC手術(shù)患者。根據(jù)術(shù)前化療方案不同分為觀察組45例（GC方案）和對(duì)照組45例（長(zhǎng)春新堿+甲氨蝶呤+多柔比星+順鉑）。觀察組患者中，男38例，女7例；年齡為47～83歲，平均年齡為（64.1±10.4）歲；經(jīng)病理學(xué)活組織檢查，臨床分期：T2期28例，T3期13例，T4a期4例；單發(fā)27例，多發(fā)18例。對(duì)照組患者中，男36例，女9例；年齡為46～79歲，平均年齡為（62.3±11.2）歲；經(jīng)病理學(xué)活組織檢查，臨床分期：T2期26例，T3期15例，T4a期4例；單發(fā)25例，多發(fā)20例。兩組患者的年齡、性別、臨床分期、腫瘤單發(fā)比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 化療方法

對(duì)照組患者術(shù)前接受長(zhǎng)春新堿+甲氨蝶呤+多柔比星+順鉑化療。第1天，長(zhǎng)春新堿2 mg、甲氨蝶呤60 mg/m2，靜脈推注；第1天，多柔比星75 mg/m2，靜脈推注；第1～3天，順鉑25 mg/m2，靜脈滴注。

觀察組患者術(shù)前接受GC方案化療。第1、8、15天，吉西他濱 1000 mg/m2，靜脈滴注 30 min；第1～3天，順鉑25 mg/m2，靜脈滴注。

兩組患者均以21天為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。在靜脈滴注順鉑當(dāng)日，注射0.9%氯化鈉注射液1000～2000 ml、葡萄糖氯化鈉注射液1000 ml，進(jìn)行水化處理。給予化療藥物前30 min，常規(guī)給予地塞米松、昂丹司瓊等以減少不良反應(yīng)。

1.3 化療效果評(píng)價(jià)

參照2000年實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[7]將化療效果分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（complete response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）、疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。CR：可見病灶完全消失，維持1個(gè)月以上；PR：腫瘤最長(zhǎng)徑的總和縮小≥30%，并維持1個(gè)月；SD：腫瘤最長(zhǎng)徑的總和縮小＜30%或增大＜20%，并維持1個(gè)月；PD：腫瘤最長(zhǎng)徑的總和增大≥20%。緩解率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%；疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

測(cè)量并比較兩組患者化療前后腫瘤最長(zhǎng)徑的變化及血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、膀胱癌特異性核基質(zhì)蛋白-1（bladder cancer specific nuclear matrix protein-1，BLCA-1）、細(xì)胞角質(zhì)蛋白 19片段抗 原 21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）的水平。

分別于治療前后抽取患者外周靜脈血，3000 r/min低速離心15 min，取上層血清凍存于-80℃冰箱。統(tǒng)一采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IGF-1、VEGF、BLCA-1和 CYFRA21-1，標(biāo)本避免反復(fù)凍融。檢測(cè)儀器為美國(guó)BIO-TEK全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒均購(gòu)自南京建成生物工程研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

依據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）不良反應(yīng)5級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行劃分。0級(jí)：無(wú)不良反應(yīng)；1級(jí)：輕度反應(yīng)；2級(jí)：中度不良反應(yīng)；3級(jí)：重度不良反應(yīng)；4級(jí)：有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 緩解率與疾病控制率

觀察組患者的緩解率為75.6%（34/45），高于對(duì)照組的 55.6%（25/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.986，P=0.046）；觀察組患者的疾病控制率為93.3%（42/45），高于對(duì)照組的84.4%（38/45），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.800，P=0.108）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效

2.2 血清IGF- 1、VEGF、BLCA- 1、CYFRA21- 1水平

治療前，兩組患者的IGF-1、VEGF、BLCA-1、CYFRA21-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的IGF-1、VEGF、BLCA-1、CYFRA21-1水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的血清IGF- 1、VEGF、BLCA- 1、CYFRA21- 1水平比較（±s）

表2 兩組患者的血清IGF- 1、VEGF、BLCA- 1、CYFRA21- 1水平比較（±s）

組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值組別對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值IGF-1（pg/ml）治療前66.0±18.1 68.5±16.2 0.676 0.501 BLCA-1（ng/ml）治療前6.6±2.5 6.9±2.4 0.480 0.632治療后38.1±9.5 30.0±8.5 4.287 0.000治療后320.4±55.7 271.8±51.3 4.305 0.000治療后4.9±1.8 3.9±1.6 2.674 0.007 VEGF（ng/L）治療前419.3±94.2 426.1±88.5 0.353 0.725 CYFRA21-1（μg/L）治療前18.4±7.7 18.7±7.6 0.236 0.814治療后8.2±2.9 5.2±2.8 5.052 0.000

2.3 化療前后的腫瘤最長(zhǎng)徑

治療前，觀察組患者的腫瘤最長(zhǎng)徑為（3.5±1.2）cm，對(duì)照組為（3.6±1.8）cm，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.438，P=0.663）；治療后，觀察組患者的腫瘤最長(zhǎng)徑為（1.5±0.5）cm，明顯短于對(duì)照組的（1.8±0.7）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.714，P=0.008）。

2.4 不良反應(yīng)的發(fā)生率

觀察組與對(duì)照組患者中骨髓抑制3～4級(jí)各出現(xiàn)1例，其余骨髓抑制與其他不良反應(yīng)均為1～2級(jí)。兩組患者惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、脫發(fā)、肝腎功能不全的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者骨髓抑制的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.549，P=0.004）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

膀胱癌是中老年人常見的惡性腫瘤，發(fā)病率隨著年齡的增加而升高，男性多于女性。MIBC病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，患者的預(yù)后比較差。目前臨床上一般采用化療聯(lián)合根治性切除術(shù)進(jìn)行治療，在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療以縮小病灶體積和降低手術(shù)難度。MIBC的化療方案一直以長(zhǎng)春新堿+甲氨蝶呤+多柔比星+順鉑為標(biāo)準(zhǔn)化療方案，但是膀胱癌可能存在天然耐藥以及多藥耐藥途徑，從而對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐受，極大地影響化療效果；同時(shí)其嚴(yán)重的不良反應(yīng)也在一定程度上限制其臨床應(yīng)用[9]，因此尋找更高效、低毒的化療藥物一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

近年來(lái)，隨著吉西他濱等化療藥物的問世，膀胱癌化療增加了新的選擇。吉西他濱是一種脫氧胞嘧啶核苷類似物，在人體脫氧胞嘧啶核苷酸激酶的作用下可以轉(zhuǎn)化為活性較強(qiáng)的二磷酸、三磷酸核苷，不僅可以抑制核糖核酸還原酶，還可以與三磷酸脫氧胞苷競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，進(jìn)入DNA鏈，阻止G1期細(xì)胞向S期進(jìn)展，進(jìn)而發(fā)揮良好的抗腫瘤作用[10]。吉西他濱自問世以來(lái)多應(yīng)用于胰腺癌、非小細(xì)胞肺癌的一線化療，取得了令人滿意的抗腫瘤效果[11]。近年來(lái)，有學(xué)者以吉西他濱為基礎(chǔ)，與鉑類化療藥物聯(lián)合治療晚期膀胱癌，也取得了肯定的效果。順鉑是一種細(xì)胞周期非特異性化療藥物，可以與鳥嘌呤、胞嘧啶、腺嘌呤結(jié)合，抑制腫瘤細(xì)胞DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂[12]。本研究中接受GC方案治療3個(gè)療程的MIBC患者的緩解率高于傳統(tǒng)化療方案治療的患者（P＜0.05），但兩組患者的疾病控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；化療后腫瘤最長(zhǎng)徑明顯短于傳統(tǒng)化療方案治療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。這一結(jié)果提示，GC方案作為MIBC術(shù)前輔助治療方案，臨床效果較好，可以有效地縮小腫瘤體積，為手術(shù)治療創(chuàng)造有利的條件。

近年來(lái)，生長(zhǎng)因子、核基質(zhì)蛋白等在維持細(xì)胞核結(jié)構(gòu)及腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化中的作用已逐步被重視。檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)水平有助于了解惡性腫瘤的進(jìn)展情況。IGF-1是一種活性蛋白，參與細(xì)胞的增殖、分化過程，在惡性腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展過程中發(fā)揮重要的作用[13]。VEGF是一種作用較強(qiáng)的促血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)新生血管形成。腫瘤細(xì)胞可以釋放VEGF，促進(jìn)血管形成，進(jìn)而發(fā)生腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[14]。BLCA-1是表達(dá)于膀胱癌組織中的核基質(zhì)蛋白，其水平高低反映膀胱癌細(xì)胞的活躍程度[15]。CYFRA21-1是一種酸性可溶性蛋白，正常情況下以寡聚物形式存在，上皮細(xì)胞發(fā)生癌變后蛋白酶加速降解細(xì)胞角蛋白，導(dǎo)致大量的可溶性CYFRA21-1釋放入血[16]。本研究中接受GC方案治療的患者化療后血清IGF-1、VEGF、BLCA-1、CYFRA21-1水平明顯低于接受傳統(tǒng)化療方案治療的患者。這一結(jié)果提示，GC方案作為MIBC術(shù)前輔助治療方案，臨床效果較好，降低生長(zhǎng)因子、核基質(zhì)蛋白等水平可能是其抗腫瘤的機(jī)制之一。

不良反應(yīng)是影響化療患者治療依從性的重要原因，嚴(yán)重的不良反應(yīng)不僅給患者帶來(lái)額外的痛苦，還會(huì)引起機(jī)體免疫功能下降，引起腫瘤免疫逃逸。因此，不良反應(yīng)是評(píng)估化療效果的重要組成部分。本研究中兩組患者的惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、脫發(fā)、肝腎功能不全的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而接受GC方案治療的患者骨髓抑制的發(fā)生率明顯低于接受傳統(tǒng)化療方案治療的患者。這一結(jié)果提示，GC方案作為MIBC術(shù)前輔助治療方案，不良反應(yīng)更小，骨髓抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，對(duì)患者具有積極的意義。

綜上所述，GC方案作為MIBC術(shù)前輔助治療方案，臨床效果較好，可以有效地縮小腫瘤的體積，降低血清腫瘤標(biāo)志物的水平。