尹克春，王鳳卿，李曉芳

青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院婦科，山東 青島266555

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌。有研究顯示，卵巢癌患者的5年生存率為20%～30%[1]，其主要原因?yàn)槁殉材[瘤位于盆腔的深部，患者早期無特異性的臨床癥狀，缺乏敏感度較高的診斷手段，70%以上的患者確診時已發(fā)展至中晚期[2]。目前，對于晚期上皮性卵巢癌的治療，以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)輔以化療和免疫治療為主，但是在術(shù)后的第1個5年內(nèi)，仍有較多患者復(fù)發(fā)[3]。有研究認(rèn)為，若首次的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)能夠減瘤滿意，患者術(shù)后化療的有效率也能夠得到相應(yīng)的提升，這不僅意味著患者的遠(yuǎn)期生存情況可以得到改善，且化療周期的縮短也在一定程度上改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4-5]。晚期上皮性卵巢癌患者常合并腫瘤多處轉(zhuǎn)移、惡性胸腹腔積液等情況，患者的一般情況不佳，有研究顯示，晚期上皮性卵巢癌患者首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的滿意率并不高[6-7]，術(shù)后殘存的腫瘤病灶極大地影響了患者的預(yù)后。先期化療又稱新輔助化療，在首次腫瘤減滅術(shù)進(jìn)行之前所進(jìn)行的先期化療也稱為誘導(dǎo)化療。目前，對先期化療是否能夠改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍存在一定的爭議。本研究探討了先期化療對晚期上皮性卵巢癌患者術(shù)前狀態(tài)及手術(shù)療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年4月至2017年2月于青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院進(jìn)行治療的晚期上皮性卵巢癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示盆腔占位及卵巢來源，病理分期為Ⅲ～Ⅳ期，術(shù)后病理檢查確診為上皮性卵巢癌；②血清糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平在300 IU/ml以上；③術(shù)前或開始化療前無其他臟器來源的轉(zhuǎn)移性卵巢癌；④既往無乳腺腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤或其他系統(tǒng)腫瘤的病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤；②病理分期為Ⅰ～Ⅱ期；③既往有其他臟器的惡性腫瘤病史。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入82例晚期上皮性卵巢癌患者。按照治療方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組患者采取先期化療后手術(shù)的治療方案，對照組患者采取直接手術(shù)的治療方案。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 觀察組和對照組患者的臨床特征

1.2 方法

觀察組患者在手術(shù)前接受2～3個周期的治療，治療方案為紫杉醇（docetaxel，TXT）聯(lián)合卡鉑（carboplatin，CBP），即TC方案，對于合并大量腹腔積液的患者輔以甘露聚糖肽或香菇多糖，并對化療過程中的不良反應(yīng)進(jìn)行對癥處理，每1個周期化療結(jié)束后，均對患者的療效進(jìn)行評估，并及時調(diào)整劑量。手術(shù)時機(jī)：腹腔積液消失或明顯減少，腫瘤體積明顯減少，與周圍組織出現(xiàn)間隙，且無手術(shù)禁忌證。手術(shù)后2周繼續(xù)采用術(shù)前的化療方案進(jìn)行化療，根據(jù)術(shù)中減瘤情況、術(shù)后的手術(shù)病理分期確定療程數(shù)量。對照組患者入院后直接進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后化療方案同觀察組患者。兩組患者的手術(shù)方式均為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)范圍根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）制定的體力狀況（ZPS）評分標(biāo)準(zhǔn)[8]于術(shù)前評估并比較兩組患者的體力狀況評分：0分，正?；顒樱?分，癥狀輕，生活自在，能夠從事輕體力活動；2分，能夠耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%；3分，癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理；4分，病重臥床不起，生活不能自理；5分，死亡。手術(shù)前后分別比較兩組患者的血清CA125水平，檢測方法為放射免疫分析法。術(shù)后患者首次接受化療時，比較兩組患者腹腔積液的控制情況，其中，完全消退：腹腔積液量減少90%以上；部分減退：腹腔積液量減少10%～90%；未減退：腹腔積液量減少10%以下。參照實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）[9]對兩組患者的臨床療效進(jìn)行評價(jià)：完全緩解（complete response，CR），所有目標(biāo)病灶全部消失，維持至少4周；部分緩解（partial response，PR），目標(biāo)病灶最長徑總和較基線縮小≥30%，維持至少4周；病情穩(wěn)定（stable disease，SD），與治療開始以后所記錄的最小長徑總和相比，有縮小但未達(dá)PR評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或有增加但未達(dá)到疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；PD，與治療開始以后所記錄的最小長徑總和相比，目標(biāo)病灶最長徑總和增加≥20%或有新病灶出現(xiàn)。總有效率（response rate，RR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、術(shù)后血象恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和近期療效進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；有序分類變量采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前ZPS評分的比較

觀察組患者的術(shù)前ZPS評分情況明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.506，P＜0.01）。（表2）

表2 觀察組和對照組患者的術(shù)前ZPS評分情況[ n（%）]

2.2 術(shù)后首次化療時腹腔積液控制情況的比較

術(shù)后首次化療時，觀察組患者的腹腔積液控制情況：完全消退患者27例，部分消退患者14例，未消退患者0例。對照組患者的腹腔積液控制情況：完全消退患者19例，部分消退患者6例，未消退患者16例。觀察組患者的腹腔積液控制情況明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.859，P＜0.01）。

2.3 手術(shù)前后血清CA125水平的比較

觀察組患者術(shù)前、術(shù)后的血清CA125水平分別為（268.95±159.27）U/ml、（79.26±68.18）U/ml，對照組患者術(shù)前、術(shù)后的血清CA125水平分別為（1954.85±998.24）U/ml、（335.98±129.21）U/ml。兩組患者術(shù)后的血清CA125水平較本組術(shù)前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.011、10.298，P＜0.01）。觀察組患者術(shù)前及術(shù)后的血清CA125水平均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.679、11.252，P＜0.01）。

2.4 近期臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為68.3%（28/41），高于對照組患者的46.3%（19/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.038，P＜0.05）。（表3）

表3 觀察組和對照組患者的近期臨床療效

2.5 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間及術(shù)后血象恢復(fù)時間均少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中，2例患者出現(xiàn)腸梗阻，1例患者出現(xiàn)深靜脈血栓；對照組中，2例患者出現(xiàn)切口液化，2例患者出現(xiàn)肺部感染。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.3%（3/41），對照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.8%（4/41），兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 觀察組和對照組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表4 觀察組和對照組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值1.7±0.5 2.5±0.8 5.523 0.000 141.5±83.1 234.9±105.6 4.447 0.000 2.7±1.0 3.2±1.0 2.462 0.016 4.1±1.6 5.6±2.2 3.582 0.001手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后通氣時間（d）術(shù)后血象恢復(fù)時間（d）

3 討論

卵巢癌患者的病死率在所有婦科惡性腫瘤患者中位居首位，其主要原因?yàn)榛颊咴缙跓o特異性癥狀，當(dāng)患者來院就診時，腫瘤往往已發(fā)展至晚期[9-10]。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后輔以鉑類藥物為主的化療方案是當(dāng)前最主要的治療手段，相關(guān)研究認(rèn)為，即使患者合并廣泛的腹腔種植轉(zhuǎn)移，但一旦在臨床上確診為卵巢癌，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)[11]。質(zhì)量較高的首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以清除大部分病灶，術(shù)后患者的臨床癥狀可得到緩解，并提高腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感度，提高患者的生活質(zhì)量。即使手術(shù)無法達(dá)到滿意的減瘤效果，但可以進(jìn)一步明確診斷與分期，為后續(xù)的治療打下良好的基礎(chǔ)[12]。

卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的術(shù)式主要為單純性術(shù)式與根治性術(shù)式，其區(qū)別在于根治性術(shù)式在單純性切除腫瘤的基礎(chǔ)上還需切除腫瘤累及的部分腸管、膈肌病灶或部分肝段等上腹部臟器。有研究顯示，在接受滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，約80%的患者，其生存時間在3年以上[13]。所謂減瘤滿意，即手術(shù)后無肉眼可見的腫瘤病灶或殘余病灶的直徑在1 cm以下[14]。而其他的研究數(shù)據(jù)也顯示，晚期上皮性卵巢癌患者術(shù)后的生存時間與初次手術(shù)的滿意度呈正相關(guān)，可見初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對于患者的預(yù)后具有重要的作用[15-16]。

有研究顯示，75%左右的患者在經(jīng)過以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療后得到緩解[17]。術(shù)前誘導(dǎo)化療不僅可以有效控制惡性胸腹腔積液，還可以縮小腫瘤體積，繼而與周圍的組織存在間隙，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量；其不足之處在于患者術(shù)中容易出血，且容易產(chǎn)生化療耐藥。另一方面，手術(shù)操作的簡化使術(shù)中對于瘤體的擠壓減少，故術(shù)中腫瘤細(xì)胞發(fā)生擴(kuò)散及種植的風(fēng)險(xiǎn)降低[18]。本研究中，觀察組術(shù)后首次化療時腹腔積液的控制情況明顯優(yōu)于對照組患者（P＜0.01），且手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間及術(shù)后血象恢復(fù)時間均少于對照組患者（P＜0.05），提示觀察組患者術(shù)后恢復(fù)更快。觀察組患者術(shù)前及術(shù)后的血清CA125水平均明顯低于對照組患者（P＜0.01），提示惡性腫瘤對觀察組患者機(jī)體的損傷逐漸下降，其一般情況得到改善。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組患者的術(shù)前ZPS評分情況明顯優(yōu)于對照組患者（P＜0.01）。兩組患者手術(shù)及術(shù)后化療結(jié)束后，本研究再次對兩組患者的近期臨床療效進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的總有效率為68.3%（28/41），高于對照組患者的46.3%（19/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組患者的治療效果較好。

目前，對于晚期上皮性卵巢癌患者進(jìn)行先期化療無統(tǒng)一指征，國外有學(xué)者提出了絕對適應(yīng)證[19]。本研究的患者為Ⅲ～Ⅳ期，且患者無手術(shù)禁忌證。大部分患者接受了3個周期的化療，因?yàn)榇蟛糠只煹牟涣挤磻?yīng)于3個周期的化療后出現(xiàn)，部分晚期卵巢惡性腫瘤可能出現(xiàn)得更早。若經(jīng)過3個周期的化療后，患者的病情仍無改善，則提示腫瘤細(xì)胞對化療不敏感或耐藥。但也有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前2個周期的化療即可以進(jìn)行手術(shù)[20]，不會錯過手術(shù)的較佳時機(jī)。

綜上所述，先期化療可以有效改善晚期上皮性卵巢癌患者術(shù)前的狀態(tài)，并有助于提高手術(shù)療效，改善短期治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。