陳文佳 姜琳 孫燦林

[摘要]目的 探討右美托咪定聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)靜用于帝視內鏡引導清醒氣管插管的應用價值。方法 選擇2017年8月～2018年1月我院行全身麻醉手術需清醒氣管插管的患者40例，隨機分為A、B兩組。A組采用咪達唑侖與舒芬太尼靜脈注射鎮(zhèn)靜，B組采用右美托咪定泵注聯(lián)合地佐辛進行鎮(zhèn)靜，記錄入室時（T0）、插管前（T1）、氣管導管經聲門即刻（T2）、拔管后10 min（T3）4個時刻患者的MAP和HR，運用Ramsay評分、插管耐受度評分、滿意度評分對插管過程進行評價，記錄出現(xiàn)呼吸抑制的患者數(shù)。結果 40例均插管成功，T3時B組Ramsay評分優(yōu)于A組（P<0.05）；給藥后兩組MAP及HR均降低，在T1、T2時，差異有統(tǒng)計學意義，B組在T3時降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在T3時，B組HR低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組插管滿意度優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組未出現(xiàn)呼吸抑制患者。結論 右美托咪定聯(lián)合地佐辛在插管時與拔管后血流動力學更穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果更好，患者滿意度更高，值得臨床應用推廣。

[關鍵詞]右美托咪定；地佐辛；咪達唑侖；舒芬太尼；清醒插管；應用價值

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（b）-0131-04

Application of Dexmedetomidine combination with Dezocine in awake intubation guided by dioscorea

CHEN Wen-jia JIANG Lin SUN Can-lin

Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Taizhou City，Jiangsu Province，Taizhou 225300，China

[Abstract]Objective To investigate the effects of Dexmedetomidine combined with Dezocine for application of awake intubation guided by disposcope endoscope.Methods From August 2017 to January 2018，40 patients required intubation in our hospital were randomly divided into group A and B.Group A was treated intravenous injection of Midazolam and Sufentanil；group B was treated intravenous infusion of Dexmedetomidine，intravenous injection of Dezocine.The MAP and HR were recorded.，and the recording time was 4 times in operation room （T0），before intubation （T1），after tracheal intubation （T2） and 10 min after extubation（T3），using Ramsay Score，intubation tolerance score satisfaction score to evaluate intubation process and，the number of patients with respiratory depression was recorded.Results All of the 40 patients were successfully intubated.The score of Ramsay in group B was superior to that of group A at T3 （P<0.05）.MAP and HR of both groups were decreased after treatment，with statistical difference at T1 and T2，while group B （P<0.05）.At T3，the HR of group B was lower than that of group A （P<0.05），and the satisfaction of group B was better than that of group A （P<0.05）.And no patients with respiratory depression in group B.Conclusion With the application of Dexmedetomidine combined with Dezocine，in the process of intubation and extubation in patients with more stable hemodynamics；patients with sedative effect and higher satisfaction；it is worthy of clinical application.

[Key words]Dexmedetomidine；Dezocine；Midazolam；Sufentanil；Awake intubation；Application value

氣管插管是患者接受手術治療進行全身麻醉不可缺少的步驟，但實際臨床工作中常因各種原因導致患者無法進行常規(guī)的氣管插管工作，需進行清醒插管，帝視內鏡為清醒插管提供了安全而有效的工具。清醒插管操作對患者而言是一種不愉快的主觀感受，還可能造成嚴重的并發(fā)癥，因此在充分咽喉部麻醉的前提下適度鎮(zhèn)靜在清醒氣管插管中起到極其重要的作用。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）具有不引起呼吸抑制，同時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛效應等優(yōu)點[1]，地佐辛同樣有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，且不良反應較阿片類低[2-4]。本文擬探討Dex聯(lián)合地佐辛在帝視內鏡檢查清醒氣管插管中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年8月～2018年1月在我院接受全身麻醉但需清醒氣管插管40例患者，按照隨機數(shù)字表法分為A、B組。A組男10例，女10例。B組男8例，女12例；兩組ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；年齡45～65歲；體重50～75 kg。選擇患者包括術前行氣道評估屬困難氣道，飽食，氣道不全梗阻。困難氣道的評價標準如下：①患者頸部活動受限，活動范圍<80°；②患者頦胸間距<12.5 cm；③患者甲頦距離<6 cm；④患者張口度<3 cm。符合其中條件之一即評定為困難氣道。排除標準：合并嚴重心、肺、肝腎疾患；長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥物；以及近期有哮喘發(fā)作者。經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2插管過程

入室后患者取平臥位，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（NBP）、心率（HR）、指脈搏血氧飽和度（SpO2），予鼻導管吸相對高濃度的氧氣以增加氧儲備，同時用1%濃度的麻黃堿滴鼻插管側鼻腔，2%丁卡因10 ml進行鼻腔及咽腔的表面麻醉；行環(huán)甲膜穿刺，以2%濃度的利多卡因5 ml對聲門及氣道做充分表面麻醉。A組采用咪達唑侖與舒芬太尼靜脈注射，開放靜脈通路后靜脈注射咪達唑侖的劑量為0.08 mg/kg[5]，舒芬太尼10 μg；B組采用右美托咪定泵注聯(lián)合地佐辛靜脈注射，在入室開放靜脈通路后給予地佐辛3 mg，并泵入國產Dex 1 μg/kg，10 min[6]，并繼續(xù)以0.5 μg/（kg·h）泵注至插管結束。

插管時選擇所需型號氣管導管套入帝視觀察用內鏡，彎曲適當角度，然后將內鏡沿患者舌正中進入，充分暴露視野，觀察到患者會厭，用內鏡頭端挑起會厭，囑患者吸氣，看到聲門開放后將氣管插管緩慢推入聲門并輕柔進入氣管內隆突上2～4 cm，退出帝視內鏡。調整好氣管導管位置并聽診雙肺呼吸音正常，將氣囊充氣，固定氣管導管。插管過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征。插管結束后兩組均靜脈注射1.0～1.5 mg/kg的丙泊酚與0.1～0.2 mg/kg的順式阿曲庫銨；B組靜注舒芬太尼2～4 μg/kg，A組補足舒芬太尼至此劑量，進行機械通氣，術中丙泊酚靶控輸注濃度2.5～5.0 mg/L，瑞芬太尼持續(xù)輸注0.10～0.25 μg/（kg·min）吸入0.5%～2%濃度的七氟醚。并根據(jù)手術進程與患者生命體征調整麻醉深度。

1.3觀察指標

記錄入室時（T0）、插管前（T1）、纖支鏡經聲門即刻（T2），拔管后10 min（T3）4個時點的平均動脈壓（MAP）和HR，記錄插管所用時間，運用Ramsay評分、插管耐受度評分、插管滿意度評分對兩組進行評價，記錄患者出現(xiàn)呼吸抑制的例數(shù)：若患者呼吸頻率<10次/min記為呼吸抑制，若呼吸暫停超過40 s則人工輔助通氣。各評分標準如下。①Ramsay評分：不安靜、煩躁，1分；安靜合作，2分；嗜睡，但能聽從指令，3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒，4分；呼吸反應遲鈍，5分；深睡狀態(tài)，呼喚不醒，6分。②插管耐受度評分：無表情及行為變化，耐受良好評1分；輕微皺眉或行為輕度變化，能耐受評2分；表情痛苦，有明顯行為異常，勉強耐受評3分；頭手抗拒性擺動，不能耐受評4分。其中1或2分記為耐受良好，3或4分記為耐受不良。③滿意度評分：滿意為1分；基本滿意為2分；不滿意為3分。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組不同時間點Ramsay評分及血流動力學參數(shù)的比較

患者基礎Ramsay評分均為2分，兩組給藥后，兩組鎮(zhèn)靜加深，評分升高，均容易喚醒并按照指令合作，氣管插管過程中兩組鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），拔管后10 min內，A組有4例患者出現(xiàn)煩躁，B組未出現(xiàn)煩躁患者，且鎮(zhèn)靜評分明顯高于A組（P<0.05）；給藥后兩組MAP及HR均降低，在T1、T2時差異有統(tǒng)計學意義；B組在T3時降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在T3時，B組HR低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組插管時間、插管耐受度和滿意度的比較

兩組的插管成功率均為100%，兩組插管時間、插管耐受度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組插管滿意度優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組出現(xiàn)3例以呼吸頻率減慢為主的呼吸抑制（15%），B組未出現(xiàn)明顯呼吸抑制，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

患者保持安靜、合作的狀態(tài)及口咽部充分表面麻醉是進行清醒氣管插管必不可少的兩個條件。單純口咽部表面麻醉可消除口咽部不適感，但不能完全消除氣管插管進入氣管時引起的劇烈心血管反應，必須結合適度的鎮(zhèn)靜才可達到理想的臨床效果。臨床實踐表明，帝視內鏡在操作過程中相對動作輕柔，也可以較好地避免患者咽喉部的軟組織損傷，能安全有效地行清醒氣管插管[7-8]，因此選擇適合的鎮(zhèn)靜方式對于應用帝視內鏡引導的清醒氣管插管具有重要意義[9]。

清醒氣管插管操作中，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物多選擇靜脈注射咪達唑侖，輔以舒芬太尼，瑞芬太尼等阿片類藥物，這些藥物極易引發(fā)呼吸抑制或鎮(zhèn)靜過度等并發(fā)癥[5]。本研究中應用的Dex是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經抑制等作用，且半衰期短，副作用少，可控性較強，臨床應用表明即使高劑量使用Dex也不會產生呼吸抑制，輸注時引起的呼吸暫停及低通氣現(xiàn)象較阿片類藥物明顯減少。本實驗中聯(lián)合應用的地佐辛是一種長效阿片受體激動劑，能夠完全激活κ受體，引起確切的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時地佐辛也是部分μ受體激動劑和κ受體拮抗劑，這些特點使其導致胃腸平滑肌松弛，惡心，嘔吐以及上癮等并發(fā)癥的發(fā)生率較低[3-4]。

本研究中B組未出現(xiàn)呼吸抑制或低通氣患者，鎮(zhèn)靜較充分，對于插管耐受及插管滿意度評分均優(yōu)于A組，且相對于A組不但在插管的過程中血流動力學穩(wěn)定，在拔管時心率血壓也均無較大波動。其原因可能在于靜脈給予Dex時α2腎上腺素能受體興奮阻斷了組胺釋放，減少其氣道的高反應性[10]。另外，Dex所產生的鎮(zhèn)痛作用為中等程度的鎮(zhèn)痛[11]，有研究證明單次注射右美托咪定1 μg/kg的劑量既可產生與2.0 μg/kg的芬太尼產生的鎮(zhèn)痛作用[12]，這些作用均可減輕操作過程中的引起的不適反應，而Dex產生較強的遺忘效應[13]也使得患者滿意度更高。同時，地佐辛可通過與其轉運蛋白結合來抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收[14-15]，使得鎮(zhèn)靜效果更好，并發(fā)癥更少，且在手術前靜注的地佐辛還起到超前鎮(zhèn)痛的作用，能有效減輕手術創(chuàng)傷組織中TNF-α、IL-6和IL-10細胞因子誘導的炎性反應，保護組織免受繼發(fā)性損傷[16]。

另有研究顯示持續(xù)輸注低劑量Dex（0.1～0.3 μg/（kg·h），其發(fā)揮輔助鎮(zhèn)靜的同時對術后拔管時血流動力學的穩(wěn)定具有重要作用，且具有預防術后譫妄發(fā)生的效應[17]；另外，地佐辛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應具有劑量依賴性[18]，本實驗未對患者的觀察指標進行術后更長的時間的隨訪觀察，也未對地佐辛的劑量進行深一步探究，這將是下一步進行研究的重點。

綜上所述，Dex聯(lián)合地佐辛在帝視內鏡引導的清醒插管中患者血流動力學更穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果更好，滿意度更高，值得臨床應用推廣，其所需劑量需進一步探究。

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（收稿日期：2018-02-12 本文編輯：崔建中）