陳文佳 姜琳 孫燦林

[摘要]目的 探討右美托咪定聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)靜用于帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)清醒氣管插管的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2017年8月～2018年1月我院行全身麻醉手術(shù)需清醒氣管插管的患者40例，隨機(jī)分為A、B兩組。A組采用咪達(dá)唑侖與舒芬太尼靜脈注射鎮(zhèn)靜，B組采用右美托咪定泵注聯(lián)合地佐辛進(jìn)行鎮(zhèn)靜，記錄入室時(shí)（T0）、插管前（T1）、氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門即刻（T2）、拔管后10 min（T3）4個(gè)時(shí)刻患者的MAP和HR，運(yùn)用Ramsay評(píng)分、插管耐受度評(píng)分、滿意度評(píng)分對(duì)插管過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄出現(xiàn)呼吸抑制的患者數(shù)。結(jié)果 40例均插管成功，T3時(shí)B組Ramsay評(píng)分優(yōu)于A組（P<0.05）；給藥后兩組MAP及HR均降低，在T1、T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組在T3時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在T3時(shí)，B組HR低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組插管滿意度優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組未出現(xiàn)呼吸抑制患者。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合地佐辛在插管時(shí)與拔管后血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果更好，患者滿意度更高，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；地佐辛；咪達(dá)唑侖；舒芬太尼；清醒插管；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（b）-0131-04

Application of Dexmedetomidine combination with Dezocine in awake intubation guided by dioscorea

CHEN Wen-jia JIANG Lin SUN Can-lin

Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Taizhou City，Jiangsu Province，Taizhou 225300，China

[Abstract]Objective To investigate the effects of Dexmedetomidine combined with Dezocine for application of awake intubation guided by disposcope endoscope.Methods From August 2017 to January 2018，40 patients required intubation in our hospital were randomly divided into group A and B.Group A was treated intravenous injection of Midazolam and Sufentanil；group B was treated intravenous infusion of Dexmedetomidine，intravenous injection of Dezocine.The MAP and HR were recorded.，and the recording time was 4 times in operation room （T0），before intubation （T1），after tracheal intubation （T2） and 10 min after extubation（T3），using Ramsay Score，intubation tolerance score satisfaction score to evaluate intubation process and，the number of patients with respiratory depression was recorded.Results All of the 40 patients were successfully intubated.The score of Ramsay in group B was superior to that of group A at T3 （P<0.05）.MAP and HR of both groups were decreased after treatment，with statistical difference at T1 and T2，while group B （P<0.05）.At T3，the HR of group B was lower than that of group A （P<0.05），and the satisfaction of group B was better than that of group A （P<0.05）.And no patients with respiratory depression in group B.Conclusion With the application of Dexmedetomidine combined with Dezocine，in the process of intubation and extubation in patients with more stable hemodynamics；patients with sedative effect and higher satisfaction；it is worthy of clinical application.

[Key words]Dexmedetomidine；Dezocine；Midazolam；Sufentanil；Awake intubation；Application value

氣管插管是患者接受手術(shù)治療進(jìn)行全身麻醉不可缺少的步驟，但實(shí)際臨床工作中常因各種原因?qū)е禄颊邿o(wú)法進(jìn)行常規(guī)的氣管插管工作，需進(jìn)行清醒插管，帝視內(nèi)鏡為清醒插管提供了安全而有效的工具。清醒插管操作對(duì)患者而言是一種不愉快的主觀感受，還可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此在充分咽喉部麻醉的前提下適度鎮(zhèn)靜在清醒氣管插管中起到極其重要的作用。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）具有不引起呼吸抑制，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[1]，地佐辛同樣有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，且不良反應(yīng)較阿片類低[2-4]。本文擬探討Dex聯(lián)合地佐辛在帝視內(nèi)鏡檢查清醒氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年8月～2018年1月在我院接受全身麻醉但需清醒氣管插管40例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組。A組男10例，女10例。B組男8例，女12例；兩組ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；年齡45～65歲；體重50～75 kg。選擇患者包括術(shù)前行氣道評(píng)估屬困難氣道，飽食，氣道不全梗阻。困難氣道的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者頸部活動(dòng)受限，活動(dòng)范圍<80°；②患者頦胸間距<12.5 cm；③患者甲頦距離<6 cm；④患者張口度<3 cm。符合其中條件之一即評(píng)定為困難氣道。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、肝腎疾患；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠藥物；以及近期有哮喘發(fā)作者。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2插管過(guò)程

入室后患者取平臥位，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（NBP）、心率（HR）、指脈搏血氧飽和度（SpO2），予鼻導(dǎo)管吸相對(duì)高濃度的氧氣以增加氧儲(chǔ)備，同時(shí)用1%濃度的麻黃堿滴鼻插管側(cè)鼻腔，2%丁卡因10 ml進(jìn)行鼻腔及咽腔的表面麻醉；行環(huán)甲膜穿刺，以2%濃度的利多卡因5 ml對(duì)聲門及氣道做充分表面麻醉。A組采用咪達(dá)唑侖與舒芬太尼靜脈注射，開放靜脈通路后靜脈注射咪達(dá)唑侖的劑量為0.08 mg/kg[5]，舒芬太尼10 μg；B組采用右美托咪定泵注聯(lián)合地佐辛靜脈注射，在入室開放靜脈通路后給予地佐辛3 mg，并泵入國(guó)產(chǎn)Dex 1 μg/kg，10 min[6]，并繼續(xù)以0.5 μg/（kg·h）泵注至插管結(jié)束。

插管時(shí)選擇所需型號(hào)氣管導(dǎo)管套入帝視觀察用內(nèi)鏡，彎曲適當(dāng)角度，然后將內(nèi)鏡沿患者舌正中進(jìn)入，充分暴露視野，觀察到患者會(huì)厭，用內(nèi)鏡頭端挑起會(huì)厭，囑患者吸氣，看到聲門開放后將氣管插管緩慢推入聲門并輕柔進(jìn)入氣管內(nèi)隆突上2～4 cm，退出帝視內(nèi)鏡。調(diào)整好氣管導(dǎo)管位置并聽診雙肺呼吸音正常，將氣囊充氣，固定氣管導(dǎo)管。插管過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。插管結(jié)束后兩組均靜脈注射1.0～1.5 mg/kg的丙泊酚與0.1～0.2 mg/kg的順式阿曲庫(kù)銨；B組靜注舒芬太尼2～4 μg/kg，A組補(bǔ)足舒芬太尼至此劑量，進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)中丙泊酚靶控輸注濃度2.5～5.0 mg/L，瑞芬太尼持續(xù)輸注0.10～0.25 μg/（kg·min）吸入0.5%～2%濃度的七氟醚。并根據(jù)手術(shù)進(jìn)程與患者生命體征調(diào)整麻醉深度。

1.3觀察指標(biāo)

記錄入室時(shí)（T0）、插管前（T1）、纖支鏡經(jīng)聲門即刻（T2），拔管后10 min（T3）4個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）和HR，記錄插管所用時(shí)間，運(yùn)用Ramsay評(píng)分、插管耐受度評(píng)分、插管滿意度評(píng)分對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄患者出現(xiàn)呼吸抑制的例數(shù)：若患者呼吸頻率<10次/min記為呼吸抑制，若呼吸暫停超過(guò)40 s則人工輔助通氣。各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。①Ramsay評(píng)分：不安靜、煩躁，1分；安靜合作，2分；嗜睡，但能聽從指令，3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒，4分；呼吸反應(yīng)遲鈍，5分；深睡狀態(tài)，呼喚不醒，6分。②插管耐受度評(píng)分：無(wú)表情及行為變化，耐受良好評(píng)1分；輕微皺眉或行為輕度變化，能耐受評(píng)2分；表情痛苦，有明顯行為異常，勉強(qiáng)耐受評(píng)3分；頭手抗拒性擺動(dòng)，不能耐受評(píng)4分。其中1或2分記為耐受良好，3或4分記為耐受不良。③滿意度評(píng)分：滿意為1分；基本滿意為2分；不滿意為3分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

患者基礎(chǔ)Ramsay評(píng)分均為2分，兩組給藥后，兩組鎮(zhèn)靜加深，評(píng)分升高，均容易喚醒并按照指令合作，氣管插管過(guò)程中兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），拔管后10 min內(nèi)，A組有4例患者出現(xiàn)煩躁，B組未出現(xiàn)煩躁患者，且鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于A組（P<0.05）；給藥后兩組MAP及HR均降低，在T1、T2時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組在T3時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在T3時(shí)，B組HR低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組插管時(shí)間、插管耐受度和滿意度的比較

兩組的插管成功率均為100%，兩組插管時(shí)間、插管耐受度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組插管滿意度優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組出現(xiàn)3例以呼吸頻率減慢為主的呼吸抑制（15%），B組未出現(xiàn)明顯呼吸抑制，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

患者保持安靜、合作的狀態(tài)及口咽部充分表面麻醉是進(jìn)行清醒氣管插管必不可少的兩個(gè)條件。單純口咽部表面麻醉可消除口咽部不適感，但不能完全消除氣管插管進(jìn)入氣管時(shí)引起的劇烈心血管反應(yīng)，必須結(jié)合適度的鎮(zhèn)靜才可達(dá)到理想的臨床效果。臨床實(shí)踐表明，帝視內(nèi)鏡在操作過(guò)程中相對(duì)動(dòng)作輕柔，也可以較好地避免患者咽喉部的軟組織損傷，能安全有效地行清醒氣管插管[7-8]，因此選擇適合的鎮(zhèn)靜方式對(duì)于應(yīng)用帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)的清醒氣管插管具有重要意義[9]。

清醒氣管插管操作中，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物多選擇靜脈注射咪達(dá)唑侖，輔以舒芬太尼，瑞芬太尼等阿片類藥物，這些藥物極易引發(fā)呼吸抑制或鎮(zhèn)靜過(guò)度等并發(fā)癥[5]。本研究中應(yīng)用的Dex是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制等作用，且半衰期短，副作用少，可控性較強(qiáng)，臨床應(yīng)用表明即使高劑量使用Dex也不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，輸注時(shí)引起的呼吸暫停及低通氣現(xiàn)象較阿片類藥物明顯減少。本實(shí)驗(yàn)中聯(lián)合應(yīng)用的地佐辛是一種長(zhǎng)效阿片受體激動(dòng)劑，能夠完全激活κ受體，引起確切的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)地佐辛也是部分μ受體激動(dòng)劑和κ受體拮抗劑，這些特點(diǎn)使其導(dǎo)致胃腸平滑肌松弛，惡心，嘔吐以及上癮等并發(fā)癥的發(fā)生率較低[3-4]。

本研究中B組未出現(xiàn)呼吸抑制或低通氣患者，鎮(zhèn)靜較充分，對(duì)于插管耐受及插管滿意度評(píng)分均優(yōu)于A組，且相對(duì)于A組不但在插管的過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在拔管時(shí)心率血壓也均無(wú)較大波動(dòng)。其原因可能在于靜脈給予Dex時(shí)α2腎上腺素能受體興奮阻斷了組胺釋放，減少其氣道的高反應(yīng)性[10]。另外，Dex所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用為中等程度的鎮(zhèn)痛[11]，有研究證明單次注射右美托咪定1 μg/kg的劑量既可產(chǎn)生與2.0 μg/kg的芬太尼產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用[12]，這些作用均可減輕操作過(guò)程中的引起的不適反應(yīng)，而Dex產(chǎn)生較強(qiáng)的遺忘效應(yīng)[13]也使得患者滿意度更高。同時(shí)，地佐辛可通過(guò)與其轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合來(lái)抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收[14-15]，使得鎮(zhèn)靜效果更好，并發(fā)癥更少，且在手術(shù)前靜注的地佐辛還起到超前鎮(zhèn)痛的作用，能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷組織中TNF-α、IL-6和IL-10細(xì)胞因子誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)，保護(hù)組織免受繼發(fā)性損傷[16]。

另有研究顯示持續(xù)輸注低劑量Dex（0.1～0.3 μg/（kg·h），其發(fā)揮輔助鎮(zhèn)靜的同時(shí)對(duì)術(shù)后拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定具有重要作用，且具有預(yù)防術(shù)后譫妄發(fā)生的效應(yīng)[17]；另外，地佐辛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應(yīng)具有劑量依賴性[18]，本實(shí)驗(yàn)未對(duì)患者的觀察指標(biāo)進(jìn)行術(shù)后更長(zhǎng)的時(shí)間的隨訪觀察，也未對(duì)地佐辛的劑量進(jìn)行深一步探究，這將是下一步進(jìn)行研究的重點(diǎn)。

綜上所述，Dex聯(lián)合地佐辛在帝視內(nèi)鏡引導(dǎo)的清醒插管中患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果更好，滿意度更高，值得臨床應(yīng)用推廣，其所需劑量需進(jìn)一步探究。

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（收稿日期：2018-02-12 本文編輯：崔建中）