王西躍 曹茵 陳桂林 葉惠榮 高學忠 林正權 吳麗華 陳麗娟

[摘要]目的 探討新月形切口聯(lián)合腹部推進皮瓣在中-小乳房下極乳腺癌保乳術中的應用效果。方法 選取2014年12月～2017年5月我院收治的腫物位于下極的中-小乳房乳腺癌患者38例，根據(jù)保乳術中所應用乳房切口的不同分為新月形切口保乳組（觀察組18例）和倒T形切口保乳組（對照組20例）。比較兩組患者的乳房體積、腫物直徑、切除組織量、切除組織量占比，術后并發(fā)癥及美容效果，采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結果 觀察組的乳房體積小于對照組，切除組織量占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中位隨訪時間為22個月（6～30個月），觀察組1例早期出現(xiàn)局部皮瓣缺血但未壞死，對照組2例出現(xiàn)局部皮瓣缺血壞死，所有患者均未出現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉移。兩組患者術后美容效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 在腫物位于乳房下極的乳腺癌保乳術中，合理運用新月形切口聯(lián)合腹部推進皮瓣的腫瘤整形方法，可以使患者獲得良好的美容效果，簡單易行，值得推廣。

[關鍵詞]乳腺癌；保乳手術；中-小乳房；新月形切口；腹部推進皮瓣

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（b）-0075-03

Application effect of crescent incision combined with abdominal advancement flap in breast conserving surgery for moderate-to small-sized breast cancer

WANG Xi-yue CAO Yin▲ CHEN Gui-lin YE Hui-rong GAO Xue-zhong LIN Zheng-quan WU Li-hua CHEN Li-juan

Department of Breast，Dongguan People′s Hospital，Guangdong Province，Dongguan 523018，China

[Abstract]Objective To evaluate the application effect of crescent incision combined with abdominal advancement flap in breast conserving surgery for moderate-to small-sized breast cancer.Methods From December 2014 to May 2017，thirty-eight moderate-to-small sized breast patients whose tumor was located in the lower pole of our hospital were included.According to the different application of incision in breast conserving surgery，the patients were divided into the two groups：crescent incision breast conserving group （observation group，n=18） and the inverted T shape incision breast conserving group （control group，n=20）.The breast volume，the tumor diameter，the amount of tissue excised，the proportion of tissue excised amount，the postoperative complications and the cosmetic effect in patients between the two groups were compred.Statistically analyzed was conducted with SPSS 19.0 software.Results Breast volume in the observation group was smaller than that of the control group，the proportion of tissue excised amount in the observation group was higher than that of the control group，and there was a statistical difference （P<0.05）.The median follow-up period was 22 months （6-30 months），in the observation group，there was 1 case of local flap ischemia but no necrosis at the early stage.There were 2 cases of local flap ischemic necrosis in the control group，it had no local recurrence and distant metastasis occurred in all the patients.There was no statistical difference in cosmetic effect between the two groups （P>0.05）.Conclusion For breast cancer patients with tumor located in the lower pole，the tumor shaping method of crescent incision combined with abdominal advancement flap applied reasonably can achieve a good aesthetic effect.It is a simple and feasible procedure and it is worthy of promotion.

[Key words]Breast cancer；Breast-conserving surgery；Moderate-to small-sized breasts；Crescent incision；Abdominal advancement flap

目前，中國乳腺癌女性的保乳意識逐漸提高。在保乳術中合理運用乳房整形技術，既達到病理安全，又滿足美容效果。該技術可以根據(jù)患者乳房大小、腫瘤大小和位置的不同選擇相應的切口和腫瘤整形修復技術[1]。對于乳房肥大、腫瘤位于下極的西方女性乳腺癌患者，倒T形切口及垂直形切口[2-3]、J或L形縮乳切口很常用。中國女性乳房體積平均為310～330 ml[4]，以中-小體積為主，乳房腺體成分多、脂肪成分少，乳腺癌發(fā)病更年輕。對比西方女性，具有乳房體積小、腺體豐富和美容要求高的特點。從中國女性乳房特點來看，照搬這種由美容性的縮乳手術演變而來的方法并不合適。本文收集東莞市人民醫(yī)院收治的腫瘤位于下極的中-小乳房乳腺癌保乳患者的臨床資料，包括手術方法、術后美容效果進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年12月～2017年5月東莞市人民醫(yī)院乳腺科收治的腫瘤位于乳房下極、經(jīng)保乳手術治療的乳腺癌患者38例，均為女性，年齡30～65歲，平均（39.23±8.29）歲，入院后均行腫物組織學活檢確診為乳腺惡性腫瘤。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有納入患者均具有保乳適應證及無保乳禁忌證，術前均簽署知情同意書。根據(jù)保乳術中所應用乳房切口的不同將患者分為新月形切口保乳組（觀察組18例）和倒T形切口保乳組（對照組20例）。兩組患者在年齡、乳房分型（乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分型）、病理類型、激素受體狀態(tài)、HER-2狀態(tài)等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

皮膚切口：觀察組采用新月形（圖1）聯(lián)合腋窩雙切口，對照組采用倒T形、垂直、J或L形聯(lián)合腋窩雙切口。腫瘤完整切除標準：嚴格按照保乳手術標準，完整切除腫物及其周邊2.0 cm范圍內組織，取周邊切緣，術中快速冰凍檢查評估切緣是否安全。若切緣陽性，擴大切除后再次取切緣送檢，如兩次切緣均陽性則放棄保乳。乳房缺損：觀察組采用周圍腺體組織瓣+腹部推進皮膚脂肪筋膜瓣，對照組采用周圍腺體組織瓣進行修復。腋窩淋巴結采用亞甲藍示蹤法聯(lián)合熒光示蹤法進行前哨淋巴結活檢，根據(jù)活檢結果分別行保腋窩、清掃Ⅰ、Ⅱ或清掃Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ水平淋巴結。

1.3 觀察指標及評價標準

患者術后輔助治療參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》2013版或更新的2015版進行，定期隨訪，以監(jiān)測復發(fā)和轉移。乳房體積：利用乳腺磁共振三維立體圖像重建技術，將各層體積疊加，測量乳房體積；腫物直徑：參照美國癌癥聯(lián)合委員會乳腺癌TNM分期（第7版）的原發(fā)腫瘤病理分期定義標準。切除組織量：由手術現(xiàn)場盛有生理鹽水的量杯量取；切除組織量占比（%）=切除組織量（cm3）/乳房體積（cm3）。

美容效果由兩名醫(yī)生現(xiàn)場或根據(jù)術后乳房照片在術后6個月進行評定。評估標準為美國放射治療腫瘤協(xié)會（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）美容等級量表（2版）。優(yōu)秀：患側乳房大小、形狀與健側乳房無差別或只有微小差別；良好：患側乳房大小、形狀與健側乳房存在輕度差別；一般：≤1/4患側乳房在大小和形狀方面存在明顯改變；差：>1/4患側乳房在大小和形狀方面存在明顯改變。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術中情況的比較

入組38例患者均成功接受保乳手術。觀察組的乳房體積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組的切除腫物直徑、切除組織量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組的切除組織量占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05（表1）。

2.2 術后并發(fā)癥和隨訪

兩組患者乳頭、乳暈均未出現(xiàn)壞死，觀察組出現(xiàn)早期局部皮瓣缺血者1例，經(jīng)對癥治療后未出現(xiàn)壞死，對照組出現(xiàn)2例皮瓣小面積局部缺血壞死。觀察組上腹部供區(qū)未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。術后化療或放療、內分泌治療均按期進行。至2017年5月，隨訪時間6～30個月，中位隨訪時間為22個月。所有患者均未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉移。

2.3 兩組美容效果的比較

觀察組中，優(yōu)秀6例，良好10例，一般2例，差0例；對照組中，優(yōu)秀6例，良好11例，一般2例，差1例，兩組的美容效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.154，P>0.05）。

3 討論

腹部推進皮瓣由Lewis在1979年首次提出[5]。它將乳房下皺襞下方的皮膚、脂肪、筋膜組織向上游離推進，可提供重塑乳房所需組織和皮膚。有研究[6-8]認為，腹部推進皮瓣可提供全乳切除后假體植入或自體組織乳房重建的輔助組織。因為該皮瓣未含肌肉，提供的組織量有限，所以不適合較大缺損的修復。Tomoko等[9]通過病例觀察認為，腹部推進皮瓣雖然不能提供大量的組織，但基本可滿足小乳房保乳術后乳房缺損的修復。有學者[10]通過對41例中小乳房的保乳手術研究認為，腹部推進皮瓣聯(lián)合周圍腺體組織瓣技術安全、有效。本組資料中，觀察組在切除組織量占比高于對照組的情況下，運用推進的腹部皮瓣，基本滿足中-小體積乳房保乳術后修復缺損所需的組織，避免文獻[11-12]報道的乳房下極腫物術后易形成畸形。推進的上腹部皮膚組織瓣，位置與乳房相鄰，轉移距離短，操作簡單，乳腺外科醫(yī)師即可完成[9]；上腹部皮膚與乳房皮膚相近，色澤、彈性相似，整復后外觀更自然。另外，本研究觀察組患者未出現(xiàn)明顯的供區(qū)相關并發(fā)癥，與文獻[13]報道的該技術優(yōu)點之一是無供區(qū)相關并發(fā)癥一致。

在乳腺癌整形修復保乳術中，除了要考慮修復方案外，手術切口的選擇、設計也至關重要。對于西方乳房肥大的下極乳腺癌患者，倒T形切口及改良的垂直形切口、J或L形切口是常用切口。對于我國女性以中-小體積乳房為主的乳腺癌患者，照搬國外方法顯然是不合適的。Aljarrah等[14]的研究認為，新月形切口是位于乳房下皺襞附近腫瘤的首選。手術將腫瘤表面皮膚、包含腫瘤的腺體組織做月牙形切除。本研究結果顯示，新月形切口的內切口線是以乳頭、乳暈為中心的弧形，外切口線根據(jù)內切口線的長度、乳房大小、皮膚松緊度、腫物大小而設計，最終內外切口線縫合后呈現(xiàn)以乳頭、乳暈為中心的弧形切口。該切口可以避免倒T形切口的環(huán)乳暈瘢痕，聯(lián)合推進的上腹部皮瓣，重建乳房下皺襞，有效防止乳頭、乳暈下移，可獲得良好的術后美容效果，與國外報道[15]的優(yōu)秀或良好率>80%相似。

綜上所述，對于腫物位于乳房下極的中-小體積乳腺癌患者保乳手術，選擇新月形皮膚切口聯(lián)合腹部推進皮瓣的方法，同樣可以獲得良好的美容效果，簡單易行，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-05 本文編輯：許俊琴）