夏 莉，卿 松

(四川省資陽市人民醫(yī)院，四川 資陽 641300)

病案的需求范圍隨著社會的發(fā)展、法制的完善以及人們法律意識的增強進一步擴大，而病案若不能及時歸檔將影響病案的查閱、借閱、鑒定、編目、 統(tǒng)計、考核，甚至對醫(yī)療質(zhì)量管理和學(xué)科建設(shè)造成嚴重影響[1]。提高病案歸檔率不但是醫(yī)院等級評審的需要，更是醫(yī)院減少醫(yī)療風(fēng)險的需要。全面質(zhì)量管理是以產(chǎn)品質(zhì)量為核心，建立起一套科學(xué)嚴密高效的質(zhì)量體系，以提供滿足用戶需要的產(chǎn)品或服務(wù)的全部活動。五個影響產(chǎn)品質(zhì)量的主要因素是人、機、料、法、環(huán)。我院通過病案室、質(zhì)控科、病案管理委員會依據(jù)全面質(zhì)量管理程序?qū)θ尜|(zhì)量管理的5要素實行PDCA循環(huán)管理，使病案歸檔率得到顯著提高，保證了病案的可獲得性。

1 資料和方法

1.1一般資料收集2013年9月至2014年3月全面質(zhì)量管理開始前病案歸檔數(shù)據(jù)及2014年4月至2017年5月實施全面質(zhì)量管理后病案回收情況。病案室每月統(tǒng)計病案歸檔情況。

1.2方法

1.2.1計劃(plan，P) ①確定目標：達到三級醫(yī)院評審 A級標準要求，即全院病案2 日歸檔率≥95%，7 日歸檔率為100%。②分析現(xiàn)狀：統(tǒng)計全院人均收治病人情況和搶救危重病員人次，出院病案的及時性與出院人數(shù)的多少無相關(guān)性[2]和危重病員人次也不相關(guān)。醫(yī)院已有收交病案不及時懲罰的文件，但無上交及時獎勵的文件，未體現(xiàn)獎懲分明。③找出原因：全面質(zhì)量管理的五個要素對應(yīng)于病案歸檔的五個重要因素。人，指制造產(chǎn)品的人員，對應(yīng)于病案回收是臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員和病案回收人員；機，指制造產(chǎn)品所用的設(shè)備，對應(yīng)于病案回收是各科計算機；料，指制造產(chǎn)品所使用的原材料，對應(yīng)于病案回收是信息系統(tǒng)、掃碼槍；法，指制造產(chǎn)品所使用的方法，對應(yīng)于病案回收是催收的方法；環(huán)，指產(chǎn)品制造過程中所處的環(huán)境，對應(yīng)于病案回收是環(huán)節(jié)管理給予的環(huán)境。

1.2.2執(zhí)行(do，D)

1.2.2.1針對人 ①溝通：以三級醫(yī)院創(chuàng)建為契機，與領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室溝通歸檔率的重要性；將2014年1～4月全院各科歸檔率現(xiàn)狀、各科醫(yī)生月均收治病人數(shù)量、各科危重病員搶救數(shù)量，通過內(nèi)部辦公網(wǎng)發(fā)至每一位科主任和護士長郵箱，對比檢視本科住院醫(yī)師工作量、病案歸檔現(xiàn)狀，自己尋找原因。②組織全院培訓(xùn)學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》及病案管理相關(guān)法律法規(guī)知識講座，從醫(yī)療安全、法律管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等多方面來強調(diào)病案及時回收的重要性及其意義。

1.2.2.2針對機 各科檢查科室計算機數(shù)量，保證使用，配備備用墨盒，保證夜間醫(yī)護人員也能完成病案打印。

1.2.2.3針對料 ①信息科將醫(yī)生電子簽名完善，減少醫(yī)生工作量。②信息科完善病案信息系統(tǒng)的管理，對到時限未完成病歷項系統(tǒng)自動提醒。③信息科完善病案回收系統(tǒng)，由手工錄入改為掃條碼錄入，提高歸檔效率。④信息科新增病案系統(tǒng)科室歸檔統(tǒng)計報表和病案科歸檔統(tǒng)計報表，臨床科室和病案室能及時掌握歸檔病案情況。

1.2.2.4針對法 ①病案回收人員由隔天收病案調(diào)整為每天收病案。②病案室每日上午9點前在院內(nèi)辦公網(wǎng)公示和催收前一天病案。③完善制度：依據(jù)美國心理學(xué)家斯金納的強化理論，醫(yī)院于2014年5月14日出臺《關(guān)于病歷收交時間及程序的通知》，醫(yī)院對病案歸檔及時性進行獎懲。獎勵標準為：患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科者每份病歷獎勵10元。但全科住院病歷在2個工作日內(nèi)回歸病案科<95%的科室，則取消獎勵。懲罰標準為：患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)未回歸病案科，按每份病歷每超1天扣10元。將歸檔率跟科室績效掛鉤，改變原有制度只有懲罰，無獎勵；只與個人掛鉤，未與科室整體歸檔率掛鉤。④醫(yī)技人員檢驗檢查報告的歸檔及時性納入病案質(zhì)控。

1.2.3檢查(check，C) 針對環(huán)①科室管床醫(yī)生、質(zhì)控員、科主任、護士長每日從病案信息系統(tǒng)可以導(dǎo)出當日出院病案，完成科室的一、二級質(zhì)控；②2014年5～6月用《關(guān)于病歷收交時間及程序的通知》模擬考核，給臨床接受考核的緩沖期，6月正式實行考核。③質(zhì)控科每月加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對架上病案書寫及時性進行檢查，獎懲兌現(xiàn)。

1.2.4改進(action，A) ①每季度將各科室病案歸檔率情況做到病案質(zhì)量管理委員會的資料發(fā)至各科室查閱和留存。②落實歸檔率與績效掛鉤。每月兌現(xiàn)。③對不達標科室重點關(guān)注。幫助其尋找原因。

1.2.5評價標準 根據(jù)衛(wèi)生部2011年版《三級綜合醫(yī)院評審標準》要求：保持病案的可獲得性。C 級要求7 日歸檔率≥90%；B 級要求 3 日歸檔率≥ 90%；A 級要求 2 日歸檔率≥95%，7 日歸檔率為100%[3]。我院全面質(zhì)量管理以A 級要求 2日歸檔率開始制定計劃。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進前，10485份病案的歸檔情況為2日歸檔率9.58%，3日歸檔率17.56%，7日歸檔率51.55%，未達到三級醫(yī)院等級評審標準C級評審標準要求。運用全面質(zhì)量管理的管理方法改進后，81351份病案的歸檔情況為 2日歸檔率上升到98.28%，3日歸檔率上升到99.14%，7日歸檔率上升到100%，達到三級醫(yī)院等級評審標準A 級評審標準要求。見表1。

表1 全面質(zhì)量管理前后病案歸檔率比較

3 討論

3.1分析原因，明確目標全面質(zhì)量管理強調(diào)的是對現(xiàn)狀的把握和發(fā)現(xiàn)問題的根因。發(fā)現(xiàn)問題是解決問題的第一步，是分析問題的條件。依據(jù)全面質(zhì)量管理程序?qū)θ尜|(zhì)量管理的5要素實行PDCA循環(huán)管理，我院通過對2013 年9月至2014年3月病案歸檔現(xiàn)狀、歸檔率低下原因進行分析總結(jié)。在科室層面：①醫(yī)師書寫打印不及時。由于醫(yī)師工作量大，責任心不強，法律意識淡漠，忽略病歷書寫時限性要求[4]?；蛘咧嘏R床診療而輕病歷書寫[5]。②科主任審簽不及時?？浦魅闻嘤?xùn)、 開會或者參加一些業(yè)務(wù)活動，造成病歷簽字不及時而不能歸檔。③護士整理不及時。④病案科到時間收不到病案，就隔天收取，催收也不及時。在醫(yī)院層面：①醫(yī)院有相關(guān)政策、制度，但不合理，只懲不獎，沒有激勵機制。②輔助檢查報告放入病歷不及時，影響歸檔。③計算機系統(tǒng)軟件不能滿足需要。④夜間墨盒無墨，不便于醫(yī)生夜間打印。

3.2制定對策，措施具體我院根據(jù)存在問題，從全面質(zhì)量管理的5要素逐一制定對策，幫助臨床解決問題，而不是只管獎懲，是提高執(zhí)行力的關(guān)鍵。

3.3評估效果，及時反饋對照措施執(zhí)行情況，醫(yī)院通過科室自查、院級質(zhì)控抽查、病案管理人員督查等對執(zhí)行效果進行評估，對各科室病案歸檔情況進行院內(nèi)辦公網(wǎng)上公示、病案科工作日天天催收、與科室績效掛鉤、每季度將各科歸檔情況寫入病案管理委員會季度、年度病案管理資料，分發(fā)至每一個科室，使科主任和護士長成為病案歸檔監(jiān)督員，從而保證了歸檔工作的落實。

3.4固化流程，持續(xù)改進從病案室到臨床科室，固化歸檔流程，持續(xù)推進，持續(xù)改進全面質(zhì)量管理程序與步驟。

總之，我院將全面質(zhì)量管理應(yīng)用于病案回收管理后，病案歸檔率均達到三級醫(yī)院等級評審標準A 級評審標準要求。通過全面質(zhì)量管理不斷地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，完善了制度，提高了病案歸檔率，保證了病案的可獲得性。