秦子光

(河南神火集團(tuán)職工總醫(yī)院疼痛科，河南 永城 476600)

肩周炎是因關(guān)節(jié)退行性病變、軟組織損傷或勞累等導(dǎo)致的局部無(wú)菌性炎癥，主要特征為肩關(guān)節(jié)粘連、疼痛及活動(dòng)受限[1]。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，發(fā)生粘連后會(huì)減少關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，影響患者工作和生活，臨床上多采取手法松解治療以修復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[2]。全身麻醉下進(jìn)行關(guān)節(jié)松解治療可能導(dǎo)致肌松不夠，患者肱骨骨折風(fēng)險(xiǎn)較大，并且患者術(shù)后疼痛感明顯。臂叢神經(jīng)阻滯用于肩周炎治療具有較好效果，但傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯采用盲探法定位，需反復(fù)多次穿刺，不僅會(huì)給患者造成較大痛苦，還容易發(fā)生神經(jīng)阻滯不全等[3]。神經(jīng)刺激器是在微電流刺激下，導(dǎo)致患者相應(yīng)肌肉收縮，從而輔助定位神經(jīng)。超聲引導(dǎo)可在直視下觀察麻醉部位血管、神經(jīng)的關(guān)系，有助于準(zhǔn)確定位[4，5]。近年來(lái)，神經(jīng)刺激器和超聲引導(dǎo)被逐漸應(yīng)用于神經(jīng)阻滯過(guò)程中，本研究對(duì)比了超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激器定位下臂叢神經(jīng)阻滯在肩周關(guān)節(jié)松解術(shù)中的應(yīng)用效果，分析兩組神經(jīng)阻滯情況及神經(jīng)阻滯后肩周關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分情況，為臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月至2016年5月本院收治的94例行雙側(cè)肩周關(guān)節(jié)松解術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸肩外觀正常，無(wú)頸部手術(shù)史；②根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③自愿參加研究，且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心肝肺等系統(tǒng)疾病患者；排除凝血功能異常及合并精神類疾病患者；排除局麻藥物過(guò)敏患者；排除穿刺部位感染及有臂叢神經(jīng)阻滯禁忌患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各47例。其中觀察組男15例，女32例；年齡46～67歲[(56.72±6.84)歲]；體重指數(shù)21～27 kg/m2[(23.57±2.34)kg/m2]。對(duì)照組男17例，女30例；年齡45～68歲[(56.37±6.92)歲]；體重指數(shù)21～26 kg/m2[(23.49±2.31)kg/m2]。兩組性別構(gòu)成、年齡以及體重指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法兩組患者均禁食水6～8 h，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心律、血氧等指標(biāo)，靜脈注射鹽酸托烷司瓊5 mg，患者仰臥位，肩部下拉，手腕外翻，掌心朝上，雙臂放于身體兩側(cè)。觀察組行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，設(shè)定線陣頻率為6～13 MHz，以鎖骨中心向上約1.5 cm處為掃描點(diǎn)，將超聲探頭平行貼緊鎖骨中點(diǎn)，垂直輕觸皮膚掃描，獲取鎖骨動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)橫斷面聲像圖；以超聲探頭外2 cm左右處為穿刺點(diǎn)，用20 G穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針?lè)较蚺c超聲掃描在同一平面內(nèi)；依照超聲平面顯像技術(shù)，將穿刺針深入鎖骨下血管周圍鞘，采用三點(diǎn)法注射0.4%羅哌卡因和0.8%利多卡因混合液12 ml；對(duì)側(cè)以相同方法注射局麻藥物。對(duì)照組行神經(jīng)刺激器定位臂叢神經(jīng)阻滯，設(shè)定初始電流為1.0 mA，進(jìn)針并誘導(dǎo)目標(biāo)神經(jīng)肌肉收縮后，電流減小至0.3～0.5 mA，若此時(shí)仍后肌肉顫動(dòng)可認(rèn)為定位準(zhǔn)確，注入局麻藥物。

1.3觀察指標(biāo)①麻醉時(shí)間及并發(fā)癥：記錄兩組麻醉操作完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間以及神經(jīng)阻滯維持時(shí)間；統(tǒng)計(jì)兩組操作過(guò)程中呼吸困難、穿刺部位血腫以及誤入血管等并發(fā)癥情況。②阻滯效果評(píng)定：注入麻醉藥物30 min后評(píng)定神經(jīng)阻滯效果，針刺正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)以及肌皮神經(jīng)等測(cè)定患者痛覺(jué)，若痛覺(jué)消失為阻滯完全，若痛覺(jué)僅存在于神經(jīng)支配區(qū)皮膚視為阻滯不全。③麻醉效果評(píng)定：松解過(guò)程中患者無(wú)疼痛感為優(yōu)；松解過(guò)程中輕微疼痛為良；松解過(guò)程中疼痛劇烈，改為全麻后完成治療為差。④VAS評(píng)分測(cè)定：分別于神經(jīng)阻滯前及注藥30 min后記錄患者前臂前屈、外展、后伸、后伸內(nèi)旋以及環(huán)轉(zhuǎn)搖肩時(shí)VAS評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組操作完成時(shí)間及神經(jīng)阻滯時(shí)間比較觀察組麻醉操作完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，神經(jīng)阻滯維持時(shí)間則明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉完成時(shí)間及神經(jīng)阻滯時(shí)間比較

2.2兩組麻醉效果及神經(jīng)阻滯效果比較觀察組患者麻醉優(yōu)良率及神經(jīng)阻滯完全率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉效果及神經(jīng)阻滯效果比較

2.3兩組神經(jīng)阻滯前后肩周關(guān)節(jié)活動(dòng)VAS評(píng)分比較神經(jīng)阻滯前，兩組肩周關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸等活動(dòng)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；神經(jīng)阻滯后，兩組肩周關(guān)節(jié)活動(dòng)VAS評(píng)分均顯著降低，其中觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)阻滯前后肩周關(guān)節(jié)活動(dòng)VAS評(píng)分比較 (分)

2.4兩組并發(fā)癥情況比較觀察組患者麻醉過(guò)程中并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.037，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

肩周炎是因肩關(guān)節(jié)軟組織病變而引起的疼痛和活動(dòng)障礙，疼痛刺激會(huì)引起機(jī)體局部血液循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)疼痛的惡性循環(huán)[6]。針對(duì)該病的治療方法較多，可分為疼痛緩解治療和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度修復(fù)兩個(gè)方面，以最大限度緩解疼痛和修復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為目的[7]。臂叢神經(jīng)阻滯能夠使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶松弛，降低關(guān)節(jié)松解術(shù)過(guò)程中患者的疼痛程度，具有較好的應(yīng)用效果[8]。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯依據(jù)解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，將局麻藥注入臂叢神經(jīng)周圍，從而產(chǎn)生神經(jīng)阻滯的作用。由于麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、操作熟練程度的差異性以及患者個(gè)體差異、解剖變異等原因，傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯具有較大盲目性[9]；另外，膈神經(jīng)距離臂叢神經(jīng)較近，行肌間臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)容易導(dǎo)致膈神經(jīng)阻滯，引起患者呼吸抑制[10～12]。

超聲顯像可清晰分辨臂叢神經(jīng)及其周圍組織血管分布情況，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確置于靶神經(jīng)周圍，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)局麻藥擴(kuò)散情況，使神經(jīng)阻滯麻醉更為直觀、安全、可靠[13，14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉操作完成時(shí)間、阻滯起效時(shí)間均小于對(duì)照組，而神經(jīng)阻滯維持時(shí)間則顯著長(zhǎng)于對(duì)照組；另外，觀察組麻醉優(yōu)良率和神經(jīng)阻滯完全率也高于對(duì)照組；說(shuō)明與神經(jīng)刺激器定位臂叢神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯操作更為簡(jiǎn)捷，能夠有效縮短麻醉時(shí)間，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，提高麻醉和神經(jīng)阻滯成功率，進(jìn)一步證實(shí)超聲掃描能夠準(zhǔn)確定位臂叢神經(jīng)位置，避免穿刺過(guò)程中損傷周圍神經(jīng)阻滯，從而提高了臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，獲得更好麻醉效果。

肩周關(guān)節(jié)松解術(shù)是治療肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙的重要方法，充分麻醉有助于提高肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，減少患者疼痛程度[15]。本研究中，兩組患者神經(jīng)阻滯后肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、后伸內(nèi)旋以及環(huán)轉(zhuǎn)搖肩等活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均顯著降低，且觀察組肩周關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，而觀察組治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組；說(shuō)明超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯用于肩周關(guān)節(jié)松解術(shù)能夠提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析超聲引導(dǎo)能夠準(zhǔn)確定位和動(dòng)態(tài)監(jiān)控局麻藥擴(kuò)散情況，控制用藥劑量和濃度，保證臂叢神經(jīng)阻滯效果，降低患者疼痛程度；另外，超聲引導(dǎo)下定位能夠避開穿刺部位血管等，減少對(duì)周圍血管和神經(jīng)的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單，能夠有效延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，提高麻醉效果，并有助于減輕肩周關(guān)節(jié)松解術(shù)患者疼痛程度和降低并發(fā)癥的發(fā)生。