譚太昌，王甲甲，麥 濤，王加強(qiáng)，袁 紅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610072)

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室向臨床提供診斷、治療、疾病預(yù)后判斷所需數(shù)據(jù)信息，亦或?yàn)樵u(píng)估健康目的而對(duì)來源于人體的檢材進(jìn)行理化、免疫學(xué)、形態(tài)學(xué)、生物遺傳信息等檢查。因此醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的診斷、治療和預(yù)后判斷，為了使檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量滿足臨床和患者的要求，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室必須有嚴(yán)格的質(zhì)量指標(biāo)。隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)不斷進(jìn)步和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量教育的日益深入，新的質(zhì)量管理理念不斷涌現(xiàn)，六西格瑪(6σ)質(zhì)量管理體系近年來被廣泛接受，6σ代表著最高的質(zhì)量水平。但由于其管理的高標(biāo)準(zhǔn)、多層次及復(fù)雜的操作程序和分析步驟，雖經(jīng)國家衛(wèi)生管理部門多年推廣但尚未能普及應(yīng)用于各級(jí)實(shí)驗(yàn)室。免疫室從2017年開始應(yīng)用6σ質(zhì)量管理規(guī)則分析特殊蛋白質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，分別評(píng)價(jià)各個(gè)檢測項(xiàng)目的西格瑪水平，分析精密度準(zhǔn)確度差異水平，從而指導(dǎo)特殊蛋白檢測的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料評(píng)價(jià)項(xiàng)目為2017年免疫室常規(guī)開展并參加國家臨檢中心室間質(zhì)評(píng)的特殊蛋白檢測項(xiàng)目，包括IgG、IgA、IgM、IgE、C3、C4、ASO、RHF、CRP共9項(xiàng)。

1.2儀器與試劑由德國SIEMENS公司生產(chǎn)的BN Ⅱ特殊蛋白分析儀，檢測方法為終點(diǎn)散射比濁法，試劑、校準(zhǔn)品、耗材均為原裝配套產(chǎn)品；質(zhì)控品為伯樂公司產(chǎn)品。以上試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品均在有效期內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)操作程序使用。

1.3方法

1.3.1偏倚與不精密度的算法 計(jì)算2017國家臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)回報(bào)每個(gè)項(xiàng)目5個(gè)批號(hào)樣品的百分差值絕對(duì)值的均值作為該項(xiàng)目的偏倚(bias)，表示檢測結(jié)果準(zhǔn)確度。以同時(shí)期實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控累積的變異系數(shù)作為不精密度指標(biāo)(CV%)，考查該檢測項(xiàng)目的重復(fù)性水平。

1.3.2σ數(shù)值計(jì)算 根據(jù)公式σ=(TEa-bias)/CV[1](注：TEa為允許總誤差；bias為偏倚；CV為累積變異系數(shù))，本文TEa采用美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法規(guī)CLIA`88常規(guī)化學(xué)項(xiàng)目允許的總誤差標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各個(gè)項(xiàng)目的σ水平。

1.3.3檢測性能水平的評(píng)估 σ水平反映了出錯(cuò)的概率，σ水平越高代表檢測的性能越好，反之亦然。檢測性能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：σ>6，世界一流水平，σ5～6，水平優(yōu)秀，σ4～5，表示良好，σ3～4，臨界水平，σ2～3，表示欠佳，σ<2，檢測質(zhì)量水平不可接受。

1.3.4質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI)計(jì)算 QGI=bias/(1.5×CV)，同時(shí)可以分析檢測性能未達(dá)到6σ的主要原因[3]。依據(jù)以下規(guī)則判斷：①當(dāng)QGI>1.2時(shí)，提示方法準(zhǔn)確度較差，需優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度。②當(dāng)QGI在0.8～1.2時(shí)，表示準(zhǔn)確度和精密度均較差，二者都必須改進(jìn)。③當(dāng)QGI<0.8時(shí)，提示精密度較差，應(yīng)該優(yōu)先改進(jìn)精密度。

1.3.5繪制標(biāo)準(zhǔn)化σ性能評(píng)價(jià)圖 使用EXCEL 軟件制作[4]。如圖1 所示，X 軸為CV%占TEa的百分?jǐn)?shù)，其刻度為0%～50%，標(biāo)記各項(xiàng)目操作點(diǎn)的橫坐標(biāo)為“CV%/TEa%”；Y 軸為Bias%占TEa的百分比，其刻度為0%～100%，各項(xiàng)目操作點(diǎn)的縱坐標(biāo)標(biāo)記為“Bias%/TEa% ”；過點(diǎn)(0，100)、(16.67，0)作直線，對(duì)應(yīng)為6σ性能線；過點(diǎn)(0，100)、(20，0)作直線，對(duì)應(yīng)為5σ線；依次類推，分別繪出4σ、3σ、2σ性能線。5 條σ性能線把圖劃分成6 個(gè)區(qū)域，自右向左依次為：<2σ性能區(qū)，2～3σ性能區(qū)，3～4σ性能區(qū)，4～5σ性能區(qū)，5～6σ性能區(qū)，大于6σ性能區(qū)。檢測項(xiàng)目的準(zhǔn)確度和精密度越高，在方法性能圖上操作點(diǎn)越靠近原點(diǎn)，也就說明該項(xiàng)目的分析性能越好。

1.3.6室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則的改進(jìn) 根據(jù)Westgard西格瑪規(guī)則，根據(jù)每個(gè)檢測項(xiàng)目的σ值的不同，根據(jù)Westgard西格瑪規(guī)則，選擇不同的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控水平[5]，進(jìn)一步提升特殊蛋白檢測質(zhì)量水平。

2 結(jié)果

根據(jù)2017年第一次室間質(zhì)評(píng)結(jié)果，免疫室特殊蛋白各項(xiàng)目的CV%、BIAS%及TEa等性能指標(biāo)分析結(jié)果見表1。其中C3、ASO、CRP三個(gè)項(xiàng)目σ4～5，占33.33%。IgG、IgA、IgM、IgEσ為3～4，占44.44%。C4為σ2～3，RHF為σ<2，各占11.11%。所有項(xiàng)目分析性能均未達(dá)到6σ，其中7項(xiàng)(77.77%)QGI小于0.8，提示應(yīng)該首先提高這些項(xiàng)目檢測的精密度；C4和RHF兩個(gè)項(xiàng)目(22.22%)QGI介于0.8與1.2之間，必須同時(shí)改進(jìn)精密度和準(zhǔn)確度。同時(shí)根據(jù)每個(gè)檢測項(xiàng)目σ值和Westgard西格瑪規(guī)則，選擇不同的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控水平[5]。

表1 2017年第一次特殊蛋白檢驗(yàn)項(xiàng)目性能分析和質(zhì)控方案選擇

根據(jù)2017年第一次室間質(zhì)評(píng)結(jié)果，免疫室特殊蛋白各項(xiàng)目的CV%、BIAS%及TEa等性能指標(biāo)應(yīng)用EXCEL繪制的σ性能驗(yàn)證圖見圖1。直觀的顯示出了每個(gè)檢測項(xiàng)目的性能水平，2σ線以外為不可接受區(qū)域，可以看到RHF的檢測性能為不可接受。

圖1 特殊蛋白檢測項(xiàng)目σ性能驗(yàn)證圖(2017年第一次)

3 討論

20世紀(jì)八十年代美國的一場質(zhì)量革命催生了6σ質(zhì)量管理規(guī)則，最早應(yīng)用于摩托羅拉公司，是近年來國際上迅速發(fā)展的質(zhì)量管理模式，它實(shí)現(xiàn)了不同復(fù)雜程度的產(chǎn)品及服務(wù)之間的績效比較，從而激勵(lì)企業(yè)不斷改進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量。自從20世紀(jì)90年代Nevalainen等首次發(fā)表6σ質(zhì)量管理在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用后，6σ質(zhì)量管理在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)用成為國內(nèi)外許多學(xué)者研究的熱點(diǎn)[6～9]。6σ為過程性能設(shè)置了定量目標(biāo)，過程性能達(dá)到6σ，提供的產(chǎn)品只有3.4/百萬的缺陷概率。在臨床檢驗(yàn)中，這就意味著檢驗(yàn)結(jié)果有極好的質(zhì)量，不需要重新檢測，也不需要跟蹤檢測；沒有來自顧客的抱怨，也就意味著不需要耗費(fèi)太多的時(shí)間和精力處理這些抱怨，低缺陷帶來的是高質(zhì)量和低成本。

隨著實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證或認(rèn)可工作的展開，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提出了更高的要求，如ISO 15189對(duì)實(shí)驗(yàn)室的嚴(yán)格的質(zhì)量要求。但我們發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理的要求在不斷提高，而進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估的法則卻沒有改變。本研究通過對(duì)2017年免疫室特殊蛋白檢測項(xiàng)目經(jīng)過6σ質(zhì)量評(píng)估，沒有達(dá)到6σ質(zhì)量目標(biāo)的項(xiàng)目，達(dá)到3σ(臨界)質(zhì)量目標(biāo)以上的只占61.11%，2～3σ以及小于2σ的檢測項(xiàng)目占38.89%，雖然有38.89%的項(xiàng)目未達(dá)到3σ的質(zhì)量水平，但這些項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控和國家臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，也符合ISO15189的質(zhì)量要求?？梢钥闯?σ質(zhì)量評(píng)估是更高標(biāo)準(zhǔn)、更高質(zhì)量、更全面的評(píng)估體系。

將特殊蛋白9個(gè)檢測項(xiàng)目的σ值和QGI值聯(lián)合起來分析，發(fā)現(xiàn)特殊蛋白檢測未達(dá)到6σ質(zhì)量目標(biāo)的項(xiàng)目中有7個(gè)項(xiàng)目(77.78%)需要首先改進(jìn)精密度，另外2個(gè)項(xiàng)目需要全面改進(jìn)精密度和準(zhǔn)確度，可以得出結(jié)論，改進(jìn)精密度是特殊蛋白檢測面臨的首要任務(wù)。

應(yīng)用6σ質(zhì)量規(guī)則另一個(gè)重要作用是指導(dǎo)室內(nèi)質(zhì)控方案的選擇，在標(biāo)準(zhǔn)化σ指標(biāo)方法性能評(píng)價(jià)圖上，多個(gè)項(xiàng)目分析性能的σ等級(jí)在圖中同時(shí)顯示，使實(shí)驗(yàn)室管理者更加直觀地了解每個(gè)檢測項(xiàng)目的質(zhì)量水平。根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目的σ值按照Westgard西格瑪規(guī)則，選擇不同的質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控水平。但應(yīng)該注意到當(dāng)σ值低于3 時(shí)，即使使用再多的質(zhì)控規(guī)則，也不能達(dá)到理想的誤差檢出率，如不能更新方法學(xué)，就需要提高檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平[5]。

分析西格瑪值的計(jì)算公式σ=(TEa-bias)/CV可以看出，總允許誤差一般由國際、國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引入，偏倚(bias%)和變異系數(shù)(CV%)對(duì)σ值得計(jì)算影響特別大。CV%一般建議采用累積CV%來計(jì)算。偏倚的來源有以下幾種：最高層次是與參考方法進(jìn)行比對(duì)或測量有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，測定具有溯源性的正確度驗(yàn)證品或參加正確度驗(yàn)證計(jì)劃，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室間方法比對(duì)，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]。本文偏倚通過室間質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出，但在室間質(zhì)評(píng)中，靶值往往是基于對(duì)組內(nèi)結(jié)果取均值或中位數(shù)，并非實(shí)際檢測的“真值”，實(shí)驗(yàn)室按此方法得出各項(xiàng)目的偏倚，存在一定的局限性。有條件的實(shí)驗(yàn)室可通過測量有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)或參加正確度驗(yàn)證計(jì)劃，得到比較客觀的偏倚值，進(jìn)而得到客觀的6σ值，更好地指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。