楊 明

(成都軍區(qū)總醫(yī)院門(mén)診消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心，四川 成都 610083)

食管靜脈曲張是指由于肝硬化門(mén)脈高壓引起的食管靜脈異常擴(kuò)張的一種疾病，食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1～3]。約50%的門(mén)脈高壓并發(fā)胃腸道出血是由曲張靜脈破裂導(dǎo)致的。目前主要治療方法為藥物干預(yù)和胃鏡下硬化治療，數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)內(nèi)鏡治療后患者1年內(nèi)再次出血的發(fā)生率會(huì)高達(dá)60%，采取相應(yīng)措施預(yù)防再次出血顯得極為重要[4，5]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療是治療食管靜脈曲張破裂出血的常用方案?？ňS地洛作為非選擇性β受體阻斷劑，在防治食管靜脈曲張破裂出血中效果較好[6]。本研究聯(lián)合卡維地洛與套扎術(shù)，探究其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年3月至2017年3月我院收治的的肝硬化伴食管靜脈曲張患者134例，男88例，女46例；年齡37～74歲[(55.25±8.53)歲]；其中酒精性肝硬化30例，肝炎肝硬化71例，血吸蟲(chóng)肝硬化33例；靜脈曲張程度：中度93例，重度41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT和臨床確診為肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張；②無(wú)內(nèi)鏡下套扎治療史的患者；③年齡滿(mǎn)18歲；④患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡操作禁忌證者；②患有嚴(yán)重的心、腎、肺、肝等臟器病變者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對(duì)照組各67例。聯(lián)合組男42例，女25例；年齡(54.73±7.33)歲；酒精性肝硬化17例，肝炎肝硬化34例，血吸蟲(chóng)肝硬化16例；靜脈曲張程度：中度45例，重度22例。對(duì)照組男46例，女21例；年齡(55.34±8.92)歲；酒精性肝硬化13例，肝炎肝硬化37例，血吸蟲(chóng)肝硬化17例；靜脈曲張程度：中度48例，重度19例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2治療方法對(duì)急性出血患者先行內(nèi)鏡止血治療，之后行內(nèi)鏡下套扎治療。利用六環(huán)連續(xù)結(jié)扎器(美國(guó)Cook公司，儀器型號(hào)：MBL-6-F)，從食管下段賁門(mén)口上5 cm左右開(kāi)始對(duì)曲張靜脈行螺旋狀套扎。術(shù)后禁食24 h，間隔 2 周再行套扎直至曲張靜脈消失或輕度靜脈曲張。對(duì)照組在術(shù)后予普萘洛爾治療，初始劑量為30 mg/d，劑量逐漸增加不超過(guò)160 mg/d。聯(lián)合組在術(shù)后第二天開(kāi)始口服卡維地洛(齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20000100，10 ms/片)治療，初始劑量為6.25 mg/d，2 次/天，劑量逐漸增加不超過(guò) 12.5 mg/d，2 次/天。基礎(chǔ)心率降低 20%～25%或心率在 55～60 次/分鐘，則可以此劑量長(zhǎng)期服用維持治療。

1.3檢測(cè)指標(biāo)臨床療效：治療后每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪(fǎng)。鏡下療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2004年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定：顯效：食道靜脈曲張程度由重度轉(zhuǎn)為輕度，或者出血癥狀及靜脈曲張等均消失；有效：重度靜脈曲張轉(zhuǎn)為中度，中度靜脈曲張轉(zhuǎn)為輕度，出血、靜脈曲張癥狀緩解；無(wú)效：靜脈曲張情況未改善。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。血液流變學(xué)指標(biāo)：包括全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)、血漿黏度(PV)、纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)等。隨訪(fǎng)1年，記錄再出血率、不良反應(yīng)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較對(duì)照組治療有效率低于聯(lián)合組(χ2=4.574，P= 0.032)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2血液流變學(xué)指標(biāo)比較與對(duì)照組治療后比較，聯(lián)合組HBV、LBV、PV、FIB、PLT、APTT、TT、PT顯著增高 (P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組再出血率比較聯(lián)合組再出血率顯著低于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 隨訪(fǎng)期間再出血率比較 [n(%)]

2.4不良反應(yīng)比較兩組內(nèi)鏡和藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)

表5 不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

食管靜脈曲張是目前消化科最為常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，主要原因是肝功能衰竭引起的門(mén)靜脈系統(tǒng)高壓使血液匯聚于胃底食管靜脈中從而導(dǎo)致靜脈血管擴(kuò)張[7]。曲張靜脈團(tuán)一旦破裂形成食管靜脈曲張破裂出血后果往往直接威脅到患者生命安全。食管靜脈曲張破裂出血具有出血量大、出血快等特征，極短時(shí)間內(nèi)就可發(fā)生休克[8，9]。因此，及時(shí)有效地控制出血是提高該類(lèi)患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵措施[11]。然而，食管靜脈曲張出血后具有較高的再出血發(fā)生率，因此，除了止血外，有效的控制再出血是保證患者臨床治療效果和康復(fù)的重要途徑。目前隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)水平和設(shè)備的逐步完善以及提高，內(nèi)鏡下套扎術(shù)已廣泛應(yīng)用于食管靜脈曲張的治療中，其主要通過(guò)對(duì)曲張靜脈進(jìn)行套扎，使其出現(xiàn)缺血和閉塞，達(dá)到血管纖維化的目的。而對(duì)于再出血防治中主要采用藥物治療方式，其中，卡維地洛通過(guò)阻斷β1和β2受體，減少流經(jīng)肝門(mén)脈系統(tǒng)血流量，有效的降低門(mén)靜脈壓力，且其還具有阻斷α1受體的作用，從而在防治出血中效果較好[10]。臨床上，普遍采用普萘洛爾作為食管靜脈曲張防治出血的治療藥物，而相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，卡維地洛作為新一代的非選擇性β受體阻斷劑，其臨床效果顯著高于普萘洛爾[11]。對(duì)此，本研究針對(duì)性探究卡維地洛聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)對(duì)食管靜脈曲張出血患者的臨床再出血的防治作用。

在本研究中，聯(lián)合組治療有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明卡維地洛聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)對(duì)改善食管靜脈曲張出血的患者的臨床癥狀具有明顯效果。Bhardwaj等[12]指出卡維地洛對(duì)延緩食管靜脈曲張的發(fā)展進(jìn)程具有重要意義。Srin等[13]認(rèn)為，與卡維地洛比較，普萘洛爾等在內(nèi)的傳統(tǒng)非選擇性的β受體阻斷劑并不能有效減緩食管曲張靜脈的曲張進(jìn)程。本研究隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者的再出血率顯著低于對(duì)照組，聯(lián)合組血液流變學(xué)指標(biāo)顯著增高，兩組內(nèi)鏡和藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國(guó)一項(xiàng)報(bào)道[14]顯示，卡維地洛相比普萘洛爾能夠更有效的降低門(mén)靜脈壓力，防治靜脈曲張出血。同樣，Gupta等[15]指出，口服卡維地洛預(yù)后效果要顯著優(yōu)于口服普萘洛爾患者。Tripathi等[16]對(duì)152例患者研究后指出，卡維地洛在防治出血中要比普萘洛爾更有優(yōu)勢(shì)。這和本研究具有基本一致的研究結(jié)果。劉浩雷等[17]通過(guò)內(nèi)鏡下套扎術(shù)分別聯(lián)合卡維地洛和普萘洛爾研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后不良反應(yīng)無(wú)顯著差異。同時(shí)，世界范圍內(nèi)不同地區(qū)研究顯示，在印度[15]、西班牙[18]及丹麥[19]等隨機(jī)對(duì)照研究均發(fā)表明，卡維地洛與普萘洛爾的用藥安全性相當(dāng)。這和本研究結(jié)論基本一致。相關(guān)研究表明，卡維地洛成本低，在防治食管靜脈曲張出血中效果顯著，不僅減少心輸出量、還可以減輕肝內(nèi)血管阻力、纖維化，并認(rèn)為卡維地洛有望成為防治食管靜脈曲張破裂出血的前沿藥物[10]。

綜上所述，卡維地洛聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)可以有效降低食管靜脈曲張患者的再出血率，保證治療效果，值得臨床推薦應(yīng)用。