顧 芳，熊朝磊，劉 娟

(成都市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 611130)

近年來，隨著我國終末腎功能衰竭患者逐漸增多，腹膜透析的使用率呈逐漸上升趨勢(shì)[1，2]，其并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸上升，其中最常見的為相關(guān)性腹膜炎[3，4]。研究表明，一旦發(fā)生相關(guān)性腹膜炎，近20%的患者腹膜透析治療出現(xiàn)失敗，而3.5%～10%的患者可能死亡，這已成為嚴(yán)重影響終末腎功能衰竭患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間的公共衛(wèi)生問題[5，6]。有調(diào)查顯示，由革蘭陰性菌所致的相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率未見明顯改善[7]。有學(xué)者認(rèn)為，年齡、性別以及不良生活習(xí)慣等均與相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生有著密不可分的關(guān)系，但具體影響因素尚未明確[8，9]。本文探討影響革蘭陰性菌致腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年12月至2016年1月我院行腹膜透析的146例患者，男92例，女54例，年齡46～80歲[(62.30±9.64)歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床進(jìn)行腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)[10]；②保證隨訪且穩(wěn)定透析時(shí)間最少3個(gè)月；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情處于急性發(fā)作期且透析時(shí)間少于3個(gè)月；②存在惡性腫瘤；③存在精神及溝通障礙；④臨床及隨訪資料不完整。

1.2研究方法回顧性分析146例腹膜透析患者的臨床資料，根據(jù)腹膜炎發(fā)生情況將患者分為對(duì)照組(未發(fā)生相關(guān)性腹膜炎)和觀察組(革蘭陰性菌所致相關(guān)性腹膜炎)。革蘭陰性菌所致相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11，12]：參照國際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南：①腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透析流出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μl；③腹膜透析流出液培養(yǎng)有病原微生物生長。以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)符合即可診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，當(dāng)腹膜透析液培養(yǎng)示革蘭陰性菌陽性時(shí)則診斷為革蘭陰性菌所致相關(guān)性腹膜炎。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組患者性別、年齡、病程、透析時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、原發(fā)疾病、既往病史、吸煙、飲酒等資料；②記錄兩組患者血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)和白蛋白(Alb)水平及鈣磷乘積。所有患者在檢測(cè)當(dāng)日清晨于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液5 ml，通過3000 r/min進(jìn)行離心10 min后分離血清，并將其置于-70 ℃的環(huán)境中進(jìn)行貯存以待檢測(cè)，通過全自動(dòng)血常規(guī)儀器檢測(cè)Hb水平，通過全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TC、TG、LDL、HDL和Alb水平及鈣磷乘積值，通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)CRP水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1革蘭陰性菌致相關(guān)性腹膜炎發(fā)生情況146例腹膜透析患者中有36例發(fā)生革蘭陰性菌所致的相關(guān)性腹膜炎，占24.66%，其余110例未出現(xiàn)相關(guān)性腹膜炎。

2.2兩組一般資料比較觀察組男性比例及年齡高于對(duì)照組(P<0.05)，其余項(xiàng)目兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3兩組臨床資料比較對(duì)照組和觀察組原發(fā)疾病為慢性腎炎、既往病史有心臟病/糖尿病比例、Hb、Alb和CRP水平及鈣磷乘積值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.4導(dǎo)致革蘭陰性菌相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的相關(guān)因素分析高齡、既往糖尿病史及Alb和Hb水平過低是導(dǎo)致革蘭陰性菌相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 導(dǎo)致革蘭陰性菌相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的相關(guān)因素分析

3 討論

腹膜透析患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中相關(guān)性腹膜炎較為常見和嚴(yán)重，與腹膜透析患者的治療失敗及死亡有著密不可分的關(guān)系，故降低或避免相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生是提高腹膜透析患者療效和生存率的關(guān)鍵措施[13，14]。有學(xué)者認(rèn)為減少或避免相關(guān)性腹膜炎的重點(diǎn)在于仔細(xì)分析影響其發(fā)生的相關(guān)因素并采取相應(yīng)的辦法進(jìn)行解決[15，16]，但目前臨床上關(guān)于影響相關(guān)性腹膜炎的相關(guān)因素尚未明確報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，146例腹膜透析患者中有36例出現(xiàn)革蘭陰性菌所致的相關(guān)性腹膜炎，占24.66%。有研究報(bào)道[17]，革蘭陰性菌為社區(qū)和醫(yī)院感染的主要致病菌，也是導(dǎo)致腹膜透析患者發(fā)生相關(guān)感染的主要致病菌之一，本組研究符合既往報(bào)道。本組數(shù)據(jù)還顯示，與未發(fā)生腹膜炎患者比較，發(fā)生革蘭陰性菌相關(guān)性腹膜炎的患者中男性比例較高，年齡較大，且在原發(fā)疾病為慢性腎炎，既往病史有心臟病、糖尿病比例及CRP和鈣磷乘積均較高，Hb和Alb水平均降低，由此可見，年齡及疾病情況和相關(guān)臨床指標(biāo)的表達(dá)水平與革蘭陰性菌相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生有聯(lián)系。有研究報(bào)道，年齡70歲及以上的患者發(fā)生腹膜炎的概率明顯較高，預(yù)后效果較差[14]，本組數(shù)據(jù)符合以上理論。由此可見，對(duì)于年齡較大的患者，應(yīng)更加關(guān)注其病情和預(yù)后情況。而對(duì)于糖尿病患者，其機(jī)體抵抗力顯著低下，對(duì)于病原菌的攻擊缺乏抵抗力，常易發(fā)生感染。Hb和Alb的表達(dá)水平表明機(jī)體營養(yǎng)和抵抗力情況，隨著其表達(dá)水平的降低，患者機(jī)體的營養(yǎng)及免疫力均顯著下降，對(duì)待致病菌對(duì)機(jī)體所造成的相應(yīng)損傷均未能進(jìn)行有效的修復(fù)，由此可進(jìn)一步加大損害程度，從而出現(xiàn)感染等癥狀[18]。而鈣磷乘積和CRP水平過高表明患者機(jī)體存在一定的炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)的發(fā)生可對(duì)患者機(jī)體的免疫機(jī)制產(chǎn)生一定的破壞，從而減弱患者機(jī)體防御能力而促使感染的發(fā)生。本研究分析得出高齡、既往糖尿病史及Alb和Hb水平過低是導(dǎo)致革蘭陰性菌相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故臨床上對(duì)于高齡合并糖尿病的腹膜透析患者應(yīng)密切關(guān)注病情變化，監(jiān)測(cè)其相關(guān)臨床指標(biāo)，以達(dá)到降低或避革蘭陰性菌相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率，進(jìn)一步提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量和生存率。