蘇 蘭，易 莎，牟行林

(1.成都上錦南府醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都 611743；2.四川省蓬溪縣人民醫(yī)院骨科，四川 遂寧 629100)

老年人反應(yīng)能力下降、骨質(zhì)退化、髖部肌肉保護(hù)性差，輕微損傷便可引起股骨頸骨折[1]。近年來，我國老年股骨頸骨折人數(shù)因人口老齡化而呈上升趨勢，老年人常伴有多種基礎(chǔ)疾病，加上身體機(jī)能、免疫力、生理儲(chǔ)備能力的下降，骨折或術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，多種危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致老年股骨頸骨折患者的死亡[2]。研究表明，老年股骨頸骨折患者術(shù)后早中期死亡率較高[3]。本文回顧性分析行內(nèi)固定術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者的臨床資料，探討術(shù)后不同時(shí)間的生存率和影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年2月至2014年5月行內(nèi)固定術(shù)治療的93例老年股骨頸骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國《老年髖部骨折管理指南》[4]；經(jīng)臨床和髖部X射線片檢查確診為股骨頸骨折；年齡60歲以上；均行內(nèi)固定術(shù)治療；骨折前可正常行走，認(rèn)知功能無異常；骨折后72 h內(nèi)入院治療；無其他處骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖部病理性骨折者；不接受手術(shù)治療者；合并有惡性腫瘤者；有同側(cè)髖部骨折病史或手術(shù)史者；陳舊性髖部骨折者；隨訪資料不全者。年齡60～80歲[(72.46±8.35)歲]。66例患者有1種或2種術(shù)前內(nèi)科合并癥，10例患者有3種或3種以上合并癥。

1.2方法患者入院后均行常規(guī)檢查，根據(jù)病情盡早行內(nèi)固定術(shù)，圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理：①術(shù)前護(hù)理：講解股骨頸骨折知識(shí)、手術(shù)方案、注意事項(xiàng)，并告知快速康復(fù)護(hù)理的重要性和安全性；鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高纖維素、易消化食物，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練和下肢功能訓(xùn)練。②疼痛護(hù)理：術(shù)前應(yīng)用非甾體類聯(lián)合嗎啡類藥鎮(zhèn)痛，術(shù)中常規(guī)放置引流管，術(shù)后應(yīng)用COX-2抑制劑止痛，若VAS評(píng)分>3分，給予阿片類止痛藥；術(shù)后手術(shù)區(qū)域冰敷4 h。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后給予抗凝、抗感染等治療，給予利伐沙班預(yù)防下肢靜脈血栓形成，隔兩天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；患肢外展15°～30°，并抬高，麻醉蘇醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，盡早下床，可配合使用助行器、拐杖，防止摔倒，每日下床活動(dòng)至少2 h。

1.3資料收集與分析收集患者一般資料，包括年齡、性別、術(shù)前內(nèi)科合并癥、麻醉方法、ASA分級(jí)等，病歷資料，包括骨折部位、入院白蛋白、入院血紅蛋白、手術(shù)方式、骨折后并發(fā)癥、抗骨質(zhì)疏松治療等，術(shù)后隨訪3年，電話隨訪每月1次，上門隨訪3個(gè)月1次，末次隨訪時(shí)間為2017年5月，記錄術(shù)后半年、1年、3年的生存率。將死亡患者34例納入死亡組，其余的納入存活組。將所有可能的影響因素納入多元回歸模型，分析影響老年股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析方程進(jìn)行多因素分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1死亡組與存活組臨床資料比較術(shù)后隨訪半年，死亡6例，生存率為93.55%；隨訪1年，死亡16例，生存率為82.80%；隨訪3年，死亡34例，生存率為63.44%。死亡組年齡75～80歲、女性、術(shù)前內(nèi)科合并癥、ASA分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)、入院白蛋白<30 g/L、入院血紅蛋白<80 g/L、骨折后并發(fā)癥比例均高于存活組，抗骨質(zhì)疏松治療比例低于存活組(P< 0.05)。

表1 死亡組與存活組臨床資料比較 [n(%)]

2.2老年股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后死亡的影響因素分析多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、術(shù)前內(nèi)科合并癥、ASA分級(jí)、入院白蛋白、入院血紅蛋白、骨折后并發(fā)癥是影響老年股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05)，見表2。

表2 老年股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后死亡的影響因素分析

3 討論

股骨頸骨折是影響老年人生活質(zhì)量和身心健康的危險(xiǎn)因素之一，老年人常合并有高血壓、肺疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，骨折后愈合緩慢，活動(dòng)受限，甚至生活不能自理，合并癥可誘發(fā)骨折后或骨折后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存率[5]。本研究結(jié)果顯示，93例患者術(shù)后半年生存率93.55%，1年生存率82.80%，3年生存率63.44%；患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡、術(shù)前內(nèi)科合并癥、ASA分級(jí)、入院白蛋白、入院血紅蛋白、骨折后并發(fā)癥。

本研究中，年齡75歲以上者股骨頸骨折術(shù)后死亡率為58.82%，明顯高于60～75歲者的41.18%，主要與該類人群免疫力、激素分泌、器官功能更低下有關(guān)，因此，臨床中應(yīng)高度重視高齡股骨頸骨折患者的治療[6]。老年人不僅合并癥多，而且病史均較長，骨折后各器官的耐受性更差，導(dǎo)致合并癥多者術(shù)后死亡率明顯高于無合并癥者。本研究中，合并癥超過3種者術(shù)后死亡率為50%，老年人骨折加重呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，造成本身就存在功能退化的器官可能出現(xiàn)功能衰竭，導(dǎo)致該類人群的死亡率更高，提示術(shù)前內(nèi)科合并癥的治療不僅是老年髖部骨折圍術(shù)期及康復(fù)期不可忽視的一部分，更是一個(gè)長期堅(jiān)持的過程[7]。

ASA分級(jí)可間接反映患者傷前健康情況，共分為五級(jí)，級(jí)別越高者，病情越嚴(yán)重，Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者存在明顯系統(tǒng)疾病，功能處于失代償階段，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，故ASA分級(jí)也是影響患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其相對危險(xiǎn)度為3.162，與周鑫等[8]研究結(jié)果一致。白蛋白、血紅蛋白是評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況的敏感性指標(biāo)，白蛋白水平下降和低血紅蛋白均可影響創(chuàng)傷愈合，降低免疫力，增加骨折后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究中，入院時(shí)白蛋白水平低于30 g/L者術(shù)后死亡率為41.18%，入院血紅蛋白低于80 g/L者術(shù)后死亡率為44.12%，均明顯高于正常者。老年髖部骨折后常合并有多重并發(fā)癥，其中以肺部感染最為常見，其次為骨質(zhì)疏松癥，本文中，骨折后并發(fā)癥者術(shù)后3年死亡率為70.59%，顯著高于無骨折后并發(fā)癥者的29.41%，故老年股骨頸骨折患者圍術(shù)期尤為重要的是骨折后并發(fā)癥的治療。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后死亡與骨折后并發(fā)癥、ASA分級(jí)、年齡、術(shù)前內(nèi)科合并癥、入院白蛋白、入院血紅蛋白等多種因素有關(guān)，治療中應(yīng)重視患者各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估，積極治療患者的合并癥，只有規(guī)范的整體治療方可提高老年股骨頸骨折患者術(shù)后生存質(zhì)量，延長其早中期生存率。