杜喜峰，韓鏡明，馬卓婭，王建勝，秦尚夠

(廣東省深圳市兒童醫(yī)院骨二科，廣東 深圳 518038)

外傷是兒童最為常見(jiàn)的疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年平均有25%的兒童發(fā)生外傷，其中10%～25%為四肢骨折[1]，且近年來(lái)有上升趨勢(shì)。大多數(shù)患者及家屬認(rèn)為兒童機(jī)體代謝快，骨折后愈合能力較強(qiáng)，但是通過(guò)近十年來(lái)的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，兒童骨折后延遲愈合、不愈合的病例屢見(jiàn)不鮮，所造成的后果無(wú)論是對(duì)患者還是對(duì)其家庭影響甚大，因此尋求一種能促進(jìn)兒童骨折后正常愈合，能降低骨折延遲愈合、不愈合的概率的治療方法就顯得尤為重要[2]。筆者認(rèn)為，對(duì)于口服維生素D的骨折患兒，其發(fā)生骨延遲愈合及不愈合的概率較低，外源性補(bǔ)充可以促進(jìn)骨折愈合。目前認(rèn)為血清中25-羥基維生素D在血中的濃度最穩(wěn)定，且半衰期較長(zhǎng)，是評(píng)價(jià)維生素D狀況的最佳指標(biāo)，故本文就兒童骨折后其血清中25-羥基維生素D 含量變化進(jìn)行研究，為兒童骨折后補(bǔ)充外源性活性D治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2014年9月至2017年6月在我院骨外科就診的所有骨折患者，隨機(jī)抽取100例作為觀察組，另隨機(jī)選取同時(shí)期100例健康兒童作為對(duì)照組。觀察組入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～15歲；②均為四肢骨折；③家屬要求進(jìn)行健康體檢，同意抽血。對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～15歲；②無(wú)內(nèi)科慢性病、佝僂病、以及遺傳代謝病；③近一年來(lái)無(wú)骨折病史。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法觀察組均為骨折當(dāng)日門(mén)診及住院的患者，使用黃色真空干燥管(分離膠-促凝劑)抽取其肘部靜脈血3 ml，送實(shí)驗(yàn)室后以3500 r/min速率進(jìn)行離心，共離心5 min，如當(dāng)日不能完成實(shí)驗(yàn)的標(biāo)本放置在-4°～-8°的冰箱中冷藏保存，并確保第二日一定完成檢測(cè)。檢測(cè)方法是電化學(xué)發(fā)光法定量分析，檢測(cè)血清中25-羥基維生素D含量、幾丁質(zhì)酶3樣蛋白(CHI3L1)表達(dá)水平，檢測(cè)試劑盒來(lái)自羅氏公司，所用儀器是羅氏e602儀器。對(duì)照組應(yīng)家屬要求進(jìn)行健康檢查，檢測(cè)指標(biāo)同觀察組。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)①記錄對(duì)比觀察組和對(duì)照組血清中25-羥基維生素D含量表達(dá)水平，并進(jìn)行血清中25-羥基維生素D含量的相關(guān)性分析。判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：25-羥基維生素D<10 ng/ml為缺乏；25-羥基維生D 10～30 ng/ml為不足；25-羥基維生D>100 ng/ml為過(guò)剩。②觀察骨折后患者CHI3L1變化情況，并分析其與血清中25-羥基維生素D含量的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 2.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1觀察組和對(duì)照組血清25-羥基維生素D含量比較觀察組兒童血清25-羥基維生素D含量(25.61±12.17)ng/ml，對(duì)照組兒童血清25-羥基維生素D含量(56.55±8.03)ng/ml，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.22，P< 0.05)。

2.2觀察組和對(duì)照組CHI3L1表達(dá)水平比較觀察組第1～4 d CHI3L1表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組(P< 0.05)，之后CHI3L1表達(dá)水平開(kāi)始下降，第6 d時(shí)與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組CHI3L1表達(dá)水平對(duì)比

2.3兩組間血清中25-羥基維生素D含量與CHI3L1的相關(guān)性分析患者血清中25-羥基維生素D含量與CHI3L1表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.157，P< 0.05)。

3 討論

維生素D是環(huán)戊氫烯菲環(huán)結(jié)構(gòu)的固醇類(lèi)衍生物，1，25(OH)2D3是維生素D在體內(nèi)的活性形式，具有促進(jìn)細(xì)胞分化、生長(zhǎng)，鈣磷吸收、抗佝僂病等多種作用，且愈來(lái)愈多的作用正在被人們所研究發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)，學(xué)界將其稱(chēng)之為D激素[4，5]。人體維生素D來(lái)源途徑主要有以下三方面：通過(guò)食物攝入、紫外線照射下皮膚自身合成、人工藥物補(bǔ)充。近年來(lái)的研究表明，維生素D的生物學(xué)作用已經(jīng)超過(guò)傳統(tǒng)意義的范圍，有關(guān)其誘導(dǎo)分化作用于多種靶組織，生理作用也多種多樣，其更多的功能逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。目前廣泛用于治療骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺亢進(jìn)(腎衰)、牛皮癬、癌癥、心血管疾病以及免疫相關(guān)疾病等方面[6～8]。

本研究沒(méi)有選擇檢測(cè)血清中1，25(OH)2D3含量，首先是因其在血中含量少且不穩(wěn)定，其次因其檢測(cè)技術(shù)難度較大，故而選擇在血中含量較多、性狀較為穩(wěn)定，能代表人體內(nèi)維生素D實(shí)際水平的25-羥基維生素D。研究結(jié)果顯示兒童骨折后血清中25-羥基維生素D含量相對(duì)非骨折組水平是降低的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，年齡和性別并非是引起維生素D含量區(qū)別的因素。那么我們可以推測(cè)兒童骨折后人體對(duì)25-羥基維生素D的需求是增加的，臨床上是有必要給與骨折補(bǔ)充外源性維生素D，使其達(dá)到血液中的正常含量，以保證骨折后的正常代謝，促進(jìn)骨折愈合，降低骨折延遲愈合、骨不愈合的發(fā)生率。

CHI3L1是一種分泌性糖蛋白，有研究發(fā)現(xiàn)其基因變異可能會(huì)影響YKL-40的第39型人類(lèi)軟骨糖蛋白分泌，對(duì)于判定患者是否伴有氣喘病癥、炎癥癥狀具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者血清中25-羥基維生素D含量與CHI3L1表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.157，P< 0.05)，即患者骨折后，血清中25-羥基維生素D會(huì)下降，CHI3L1表達(dá)水平會(huì)增高，可用于骨折程度評(píng)估及疾病治療效果評(píng)價(jià)。

總之，通過(guò)本研究得到兒童骨折后其血清中25-羥基維生素D 含量明顯低于正常組兒童，身體處于炎癥狀態(tài)。因此建議骨折后的兒童應(yīng)增加維生素D的攝入，如多曬太陽(yáng)、食用富含維生素D的食物，而對(duì)于有可能延遲愈合或不愈合的患者，如嚴(yán)重兒童骨折病例，營(yíng)養(yǎng)較差病例、切開(kāi)復(fù)位病例等，給予其預(yù)防性使用活性D，同時(shí)加強(qiáng)抗感染干預(yù)，必將有益于骨折愈合，降低骨折延遲愈合以及不愈合風(fēng)險(xiǎn)。