楊正愛(ài)，田旭光

臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 臨洮 730500

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科常見(jiàn)手術(shù)，已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段［1］。但是剖宮產(chǎn)相對(duì)于自然分娩來(lái)說(shuō)，并發(fā)癥較多［2］，加之部分醫(yī)院剖宮產(chǎn)的麻醉方法都采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，術(shù)后產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率較高［3］。研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)后慢性疼痛具有明顯改善作用［4］。近年來(lái)，筆者將經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合耳穴貼壓藥丸療法應(yīng)用于40例剖宮產(chǎn)手術(shù)患者，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦惡心嘔吐有較好的干預(yù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年1月至2015年12月在臨洮縣人民醫(yī)院就診的80例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)分為2組。觀察組40例，年齡18～35歲，平均(24.5±1.2)歲；孕周 28～40 周，平均(34.6±2.3)周；體質(zhì)指數(shù) 24～28 kg/m2，平均(26.4±3.2)kg/m2。對(duì)照組 40例，年齡 20～36歲，平均(27.6±2.4)歲；孕周 29～41 周，平均(35.3±2.1)周；體質(zhì)指數(shù) 23～26 kg/m2，平均(25.6±2.2)kg/m2。2 組患者年齡、孕周、體質(zhì)指數(shù)等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)均為剖宮產(chǎn)術(shù)后者；2)臨床資料收集完整者；3)符合經(jīng)皮穴位電刺激輔助治療條件，并且均為單胎次、初產(chǎn)婦；4)符合知情同意原則，且簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)合并產(chǎn)科并發(fā)癥者；2)有腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉禁忌癥者；3)有腹部手術(shù)史、精神病史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史、頭痛史者。4)依從性差，不配合者。

1.4 治療方法 2組均采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，麻醉前評(píng)估和及相應(yīng)設(shè)備的準(zhǔn)備和檢查，麻醉誘導(dǎo)采用靜注異丙酚(清遠(yuǎn)嘉卜制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20051843)，按照 2 mg/kg緩慢靜注，直至臨床上產(chǎn)生麻醉作用，靜注芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422)2～5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)胺［上海東榮(江蘇)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332］0.15～0.2 mg/kg，加壓通氣3～5分鐘進(jìn)行氣管插管，維持一定機(jī)械通氣；麻醉維持：芬太尼3～5 μg/kg+ 異丙酚 4～8 mg/(kg·h)+ 肌松藥維持，并且給予患者硬膜外持續(xù)性注入利多卡因(河北九派制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063372)(2%)，每小時(shí)6 mL。觀察組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，在耳神門(mén)穴連接微電流刺激儀主機(jī)，頻率1.5 Hz，采用雙極性非對(duì)稱連續(xù)長(zhǎng)波，刺激強(qiáng)度由產(chǎn)婦自行控制，以刺激后出現(xiàn)酸、麻、脹、重感為標(biāo)準(zhǔn)，并感輕微疼痛時(shí)為最佳刺激強(qiáng)度。進(jìn)行呼吸、血壓、血氧等常規(guī)檢測(cè)，面罩吸氧，連續(xù)刺激30分鐘后開(kāi)始通過(guò)L3～L4間隙進(jìn)行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。持續(xù)穴位刺激直至術(shù)后2小時(shí)。術(shù)畢，耳神門(mén)穴連接電刺激，同時(shí)給予貼壓藥丸(王不留行籽)，由輕到重按壓數(shù)十下，使患者有發(fā)脹、熱、痛的感覺(jué)，每周貼壓3次，10次為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo) 從麻醉開(kāi)始進(jìn)行觀察和記錄，麻醉開(kāi)始至胎兒剖出為T(mén)1階段，胎兒剖出后至子宮縫合完畢為T(mén)2階段，探查腹腔至縫合皮膚切口完畢為T(mén)3階段，硬膜外腔給予鎮(zhèn)痛泵到術(shù)后2小時(shí)為T(mén)4階段，觀察各階段平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、惡心嘔吐視覺(jué)模擬評(píng)分等［4］。觀察4個(gè)階段產(chǎn)婦惡心、嘔吐、低血壓(MAP下降率大于麻醉前25%即為低血壓)、低心率(心率＜55次/分為低心率)發(fā)生率及肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后6小時(shí)出血量。采用放射免疫法測(cè)定治療前后五羥色胺(5-HT)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR、SpO2T0時(shí)刻，MAP、HR、SpO2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與T0相比，2組在T1時(shí)刻MAP降低、HR升高，對(duì)照組MAP在T2、T3、T4均降低，HR 在 T2時(shí)刻同樣升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，MAP、HR、SpO2在 2 組同一時(shí)刻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不同階段 MAP、HR、SpO2比較(±s)

表1 2組不同階段 MAP、HR、SpO2比較(±s)

注：* 表示與 T0比較，P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 時(shí)間段 MAP/mm Hg HR/(次·min-1) SpO2/%T0 72.5±2.3 67.8±3.4 98.0±0.7 T1 64.6±2.3* 78.6±7.6*98.0±1.4觀察組 40 T2 68.8±5.2 78.2±4.6 98.1±0.9 T3 76.9±8.1 73.4±6.3 97.6±1.4 T4 74.1±6.3 72.8±4.2 97.6±0.9 T0 75.3±2.6 70.6±4.2 97.6±1.2 T1 67.9±3.4* 80.6±6.7*98.5±0.8對(duì)照組 40 T2 69.3±5.5* 80.4±5.2*97.8±1.1 T3 68.9±4.2* 73.4±3.6 98.3±0.9 T4 68.8±3.3* 73.0±2.4 98.2±1.2

2.2 低血壓、低心率、惡心、嘔吐發(fā)生率 低血壓、低心率、惡心、嘔吐發(fā)生率觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組低血壓、低心率、惡心、嘔吐發(fā)生率比較

2.3 惡心、嘔吐視覺(jué)模擬評(píng)分 在T1、T2、T3、T4時(shí)段惡心、嘔吐視覺(jué)模擬評(píng)分觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，惡心、嘔吐視覺(jué)模擬評(píng)分2組均下降，同組內(nèi)相鄰2個(gè)時(shí)段比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組惡心、嘔吐不同時(shí)間段視覺(jué)模擬評(píng)分比較(±s)分

表3 2組惡心、嘔吐不同時(shí)間段視覺(jué)模擬評(píng)分比較(±s)分

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4觀察組 40 6.2±1.6 5.6±2.0 2.3±0.8 1.3±0.8對(duì)照組 40 8.0±1.8 7.5±1.8 6.5±1.4 5.4±0.6

2.4 肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后6小時(shí)出血量及手術(shù)前后5-HT 肛門(mén)首次排氣時(shí)間2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6小時(shí)出血量2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。5-HT水平手術(shù)前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后6小時(shí)出血量及手術(shù)前后5-HT比較(±s)

表4 2組肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后6小時(shí)出血量及手術(shù)前后5-HT比較(±s)

組別 例數(shù) 肛門(mén)首次排氣時(shí)間/h 術(shù)后6小時(shí)出血量/mL 5-HT/(ng·mL-1)術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 27.3±3.5 86.4±12.3 491.8±23.68 367.8±26.5對(duì)照組 40 32.5±2.8 85.6±11.4 487.6±21.45 483.6±23.4

3 討論

Tanaka M等［5］曾將剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的原因歸納為以下幾種，包括低血壓、妊娠期間消化系統(tǒng)的變化、心理影響、飽胃、疼痛、麻醉時(shí)間及麻醉藥量、手術(shù)牽拉、藥物的影響以及孕婦本身妊高癥或暈厥史等其他原因。由于剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后惡心嘔吐的原因復(fù)雜多樣，因此無(wú)論是麻醉師還是外科醫(yī)生都應(yīng)從各方面注意產(chǎn)婦的身體狀況和術(shù)中操作，以降低惡心嘔吐的發(fā)生率［6-7］。普通外科術(shù)后的惡心嘔吐患者可以通過(guò)服用止吐藥來(lái)避免和治療［8］。但由于產(chǎn)婦服用止吐藥可能會(huì)通過(guò)乳汁導(dǎo)致新生兒吸收藥物，因此藥物治療不宜采用［9］。

近年來(lái)，經(jīng)皮電刺激開(kāi)始應(yīng)用于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的治療，此種方法操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，且對(duì)新生兒無(wú)影響，有廣泛的應(yīng)用前景［10］。本研究結(jié)果表明，觀察組各時(shí)期的惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對(duì)照組，由此可以推斷，經(jīng)皮電刺激確實(shí)可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后的惡心嘔吐發(fā)生率，但具體研究機(jī)制尚未闡明。大量研究［11-12］推斷，經(jīng)皮穴位電刺激的機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：耳穴刺激可通過(guò)外周機(jī)制調(diào)控神經(jīng)張力，減少迷走神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，從而減少反射性惡心嘔吐的發(fā)生；電刺激可直接抑制嘔吐中樞，降低惡心嘔吐的發(fā)生率。耳穴貼壓藥丸能刺激耳穴神經(jīng)，具有疏通全身經(jīng)絡(luò)的功效，調(diào)節(jié)機(jī)體的功能，減輕惡心惡吐癥狀。而從本研究結(jié)果可以看出，低血壓、低心率發(fā)生率觀察組顯著低于對(duì)照組，并且本次研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生惡心機(jī)會(huì)可能會(huì)涉及整個(gè)手術(shù)過(guò)程，嘔吐發(fā)生機(jī)會(huì)T3時(shí)期概率最大，同樣低血壓發(fā)生率最高時(shí)期為T(mén)1、T4，低心率發(fā)生機(jī)會(huì)最高為T(mén)1階段。因此，可以根據(jù)引起不適的時(shí)期選擇合適的預(yù)防或者治療措施。此外，電刺激神門(mén)穴可能與減少低血壓發(fā)生也有一定關(guān)系，耳穴貼壓藥丸具有調(diào)節(jié)機(jī)體功能，疏通全身經(jīng)絡(luò)，與點(diǎn)刺激相輔相成［13］。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)肛門(mén)首次排氣時(shí)間觀察組快于對(duì)照組，而術(shù)后6小時(shí)出血量無(wú)明顯差別，由此可以推斷，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合耳穴貼壓藥丸對(duì)于產(chǎn)婦排氣和出血無(wú)負(fù)面影響等。5-HT是一種常見(jiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)，特別在大腦皮層質(zhì)及神經(jīng)突觸內(nèi)含量很高［14］，它也是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)經(jīng)干預(yù)后，患者血液中5-HT表達(dá)水平明顯下降。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合耳穴貼壓藥丸可降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率，其機(jī)制可能是通過(guò)降低5-HT水平而發(fā)揮作用的。