李 強，張永莉

1成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院急診科，四川 成都 610041；2成都第一骨科醫(yī)院

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于多種因素導致胰腺組織發(fā)生自身消化、水腫、出血甚至壞死的一種炎癥反應，是臨床上常見的急癥之一，其發(fā)病機制尚未明確，目前認為其發(fā)病與膽管內結石、飲酒過多等因素密切相關，以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，可伴有黃疸甚至休克為主要臨床表現(xiàn)［1-2］。AP發(fā)展迅速，可由局部炎癥反應發(fā)展成全身炎癥反應，對患者的生命安全造成極大的影響。既往研究認為，AP早期過度釋放的促炎癥因子與其病情演變密切相關［3-5］。近年來，筆者采用奧曲肽聯(lián)合柴胡承氣湯治療52例AP患者，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年6月至2017年12月在成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院就診的104例AP患者隨機分為2組。對照組52例，其中男30例，女22例；年齡 25～75 歲，平均(50.24±10.34)歲；病因：膽源性18例，脂源性17例，酒精性12例，原因不明5例；病情輕重程度：輕度35例，重度17例。觀察組52例，其中男29例，女 23例；年齡26～72歲，平均(49.54±10.01)歲；病因：膽源性 19 例，脂源性19例，酒精性13例，原因不明1例；病情輕重程度：輕度33例，重度19例。2組患者性別、年齡、病因、病情輕重程度等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)符合AP的診斷標準［6］者；2)意識清楚，言語清晰，可配合診治者；3)符合知情同意原則且簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 排除：1)伴有嚴重的心血管疾病者；2)伴有消化性潰瘍并穿孔、機械性腸梗阻、胃大出血者；3)合并嚴重的糖尿病、高血壓等基礎病者；4)意識不清，精神異常，有精神病史者。

1.4 治療方法 2組均給予常規(guī)內科綜合治療，包括禁食禁水、阻滯胃酸分泌、持續(xù)胃腸減壓、補液、靜脈營養(yǎng)支持、調節(jié)水電解質平衡、止痛等對癥處理；根據(jù)患者的具體情況考慮是否給予抗感染、抗炎處理。同時以微量注射泵靜脈推注奧曲肽(蘇州天馬醫(yī)藥集團天吉生物制藥有限公司，國藥準字 H20133091)+0.9%NaCl 100 mL，25～50 g/h，1次/d。觀察組同時服用柴胡承氣湯，藥物組成：枳實 15g，白芍 10g，芒硝 15g，大黃 25g，丹參 20g，延胡索20g，柴胡 10g，厚樸10g，木香10g。1 劑/d，水煎分服，視患者具體情況選擇胃管內注入或口服。2組均連續(xù)治療1周。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效［6］顯效：腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛等臨床癥狀、體征消失，血淀粉酶水平恢復正常，上腹部CT及腹部彩超均未顯示有胰腺炎等影像學改變。有效：腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、上腹部壓痛等臨床癥狀、體征好轉，血淀粉酶水平下降但未恢復正常，上腹部CT及腹部彩超顯示胰腺炎等影像學改變較前好轉。無效：臨床癥狀及體征無改變，血淀粉酶水平無改變甚或上升，上腹部CT及腹部彩超仍顯示胰腺炎等影像學改變。

1.5.2 臨床癥狀改善時間 觀察上腹部壓痛消失時間、腹痛癥狀消失時間、血淀粉酶恢復正常時間。

1.5.3 血清白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子 α(TNF-α)及 C 反應蛋白(CRP)表達水平 觀察2組治療前后血清CRP、TNF-α、IL-1β 及 IL-6。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 總有效率觀察組為96.15%，對照組為76.92%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 臨床指標改善時間 上腹部壓痛消失時間、腹痛消失時間、血淀粉酶恢復正常時間2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 血 清 IL-6、IL-1β、TNF-α 及 CRP 表 達 水平 IL-6、IL-1β、TNF-α及CRP表達水平治療前后2組組內比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后組間比較差異也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 2組臨床指標改善時間比較(±s)d

表2 2組臨床指標改善時間比較(±s)d

組別 例數(shù) 上腹部壓痛消失時間 腹痛消失時間 血淀粉酶恢復正常時間對照組 52 8.80±2.09 8.29±2.55 9.23±1.66觀察組 52 5.98±1.79 5.38±2.01 6.01±1.38

表3 2組治療前后血清IL-6、IL-1β、TNF-α及CRP表達水平比較(±s)

表3 2組治療前后血清IL-6、IL-1β、TNF-α及CRP表達水平比較(±s)

組別 例數(shù) 時間 IL-6/(ng·L-1) IL-1β/(ng·L-1) TNF-α/(pg·mL-1) CRP/(mg·L-1)對照組 52 治療前 60.45±17.35 53.45±15.98 60.16±18.01 100.10±30.24治療后 33.46±8.03 28.46±9.38 38.34±4.36 31.32±11.34觀察組 52 治療前 62.15±16.37 52.57±12.25 60.18±17.15 100.23±28.34治療后 20.35±6.34 16.47±7.45 18.45±3.68 19.34±5.56

3 討論

AP是一種臨床常見的急性重癥，該病的發(fā)生發(fā)展與炎癥介質的過度釋放關系密切。TNF-α是具有誘導炎癥反應及特異性免疫的細胞因子，通過增加氧自由基及黏附分子的分泌量、激活炎癥細胞而達到損傷組織、器官的目的。而TNF-α具有誘導AP發(fā)生發(fā)展的作用［7-9］。同時TNF-α可通過亞細胞及細胞水平下各種炎癥因子誘導的次聯(lián)反應產(chǎn)生IL-1β、IL-6等細胞因子，其中IL-1β通過促進急性期蛋白分泌及激活淋巴細胞，聚集炎癥組織及刺激胰腺分泌胰酶，造成胰腺腺泡細胞變性、壞死［10］；IL-6是一種具有誘導B細胞分化成熟、促進炎癥擴張、刺激急性期蛋白CRP的產(chǎn)生作用的細胞因子，可作為預測AP嚴重程度的重要炎癥指標之一［11］。IL-6、IL-1β、TNF-α 及 CRP 等炎癥因子的綜合作用，導致機體出現(xiàn)嚴重的全身炎癥反應綜合征，同時由于腸道屏障功能受損可進一步引起內毒素血癥及細菌易位的發(fā)生，加重全身炎癥反應綜合征的病情［12-13］。

祖國醫(yī)學認為AP屬于“腹痛”“脅痛”“胃脘痛”范疇，多由情志不暢，肝失疏泄，日久郁而化火、化瘀；或由于暴飲暴食，損傷脾胃，脾失健運，濕熱內蘊；或由于結石、寄生蟲阻于膽道，氣機逆亂而發(fā)為此病［14-15］。因此治宜疏肝解郁、瀉熱通腑、化瘀瀉火。本研究所用柴胡承氣湯以大黃為君，瀉熱通腑；枳實理氣導滯、厚樸行氣除滿；芒硝軟堅散結，取大承氣湯清熱瀉火、攻里通腑之意。延胡索為止痛之要藥，具有理氣活血止痛的功效；丹參性微寒，具有活血祛瘀、涼血消癰之效；柴胡疏肝解郁，配合白芍以疏肝柔肝；木香具有理氣止痛的作用。上述諸藥合用，共奏瀉熱通腑、理氣活血止痛之效。

現(xiàn)代藥理學認為，柴胡具有改善微血管通透性、降低白細胞游走及減少炎癥因子分泌的作用，有利于控制AP的病情［16-17］。此外，奧曲肽作為一種生長抑素類似物，具有減少血液中內毒素水平，抑制胰腺外分泌的作用［18］。本研究結果表明，觀察組上腹部壓痛消失時間、腹痛癥狀消失時間、血淀粉酶恢復正常時間均短于對照組；總有效率觀察組顯著高于對照組，2組治療后血清IL-6、IL-1β、TNF-α及CRP表達水平較治療前顯著降低，且觀察組降低更明顯?？梢?，奧曲肽聯(lián)合柴胡承氣湯治療AP具有確切的臨床療效。

綜上所述，靜脈推注奧曲肽聯(lián)合胃管內注入或口服柴胡承氣湯有利于降低AP患者血清IL-6、IL-1β、TNF-α 及 CRP表達水平。