姚莉琴，鄒團(tuán)標(biāo)，劉錦桃，周 德，高 婭，謝妙娟，郭光萍

(云南省婦幼保健院, 云南 昆明 650051)

異常血紅蛋白是指由于遺傳上的缺陷導(dǎo)致珠蛋白鏈分子結(jié)構(gòu)異常的血紅蛋白(hemoglobin,Hb)。至1999年5月止，全世界文獻(xiàn)報道的異常Hb已達(dá)751種[1]，中國大陸異常Hb調(diào)查始于1964年，28個省、市、區(qū)共檢出異常Hb 2 275例,發(fā)生率0.222%，云南發(fā)生率為1.48%，居全國之首;35個民族的發(fā)生率仍以云南5種特有民族最高，以阿昌族居首(42.93%)[2]；之后的全國性調(diào)查中， 仍為云南異常Hb發(fā)生率最高，為5.93%[3]。云南自行組織調(diào)查起步較晚，于2009年—2011年對兒童進(jìn)行調(diào)查，2012—2014年對育齡人群進(jìn)行了防控試點(diǎn)監(jiān)測，現(xiàn)將兩個人群異常Hb的發(fā)生率、類型及分布報道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 育齡人群：2012—2014年對國家衛(wèi)生計生委地中海貧血防控試點(diǎn)項(xiàng)目的3個州16個縣的育齡人群進(jìn)行防控試點(diǎn)監(jiān)測，共有21 317名育齡人群到試點(diǎn)縣(區(qū))婦幼保健院進(jìn)行婚檢，同時進(jìn)行篩查、診斷。該研究經(jīng)患者和參與者知情同意，并由云南省保健院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 兒童人群：2009—2011年對云南10州市22個縣市15種特有少數(shù)民族及部分相關(guān)民族(漢族)的兒童調(diào)查，包括常住人口和居住半年以上的非常住人口。樣本規(guī)模及抽樣方法：根據(jù)民族人口數(shù)，按無限總體或整群抽樣。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法：血常規(guī)采用全自動血細(xì)胞分析儀；血紅蛋白電泳用全自動血紅蛋白電泳儀；確診實(shí)驗(yàn)應(yīng)用17種β地中海貧血突變和3種α地中海貧血基因缺失及3種α突變進(jìn)行地中海貧血基因檢測，如遇罕見突變則采用基因測序等方法做進(jìn)一步確診。

1.2.2 篩查標(biāo)準(zhǔn)界值點(diǎn)：MCV<80 fl和/或MCH<27 pg，為地中海貧血初篩陽性，陽性者進(jìn)行電泳分析。血紅蛋白電泳判斷標(biāo)準(zhǔn)：HbA2<2.5%或出現(xiàn)異常血紅蛋白帶(HbH、HbBart’s)判斷為α-地中海貧血表型陽性，如出現(xiàn)HbA2>3.5%和(或)HbF>2.0%，則判斷為β地中海貧血表型陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS15.0軟件進(jìn)行。計數(shù)資料用卡方、列聯(lián)表(交叉表)分析、二分類logistic回歸分析、雙變量相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 異常血紅蛋白發(fā)生率

2.1.1 育齡人群發(fā)生率:地區(qū)發(fā)生率:3個州16個縣市共檢出異常Hb 328例，發(fā)生率2.7%； 縣市異常Hb發(fā)生率高，最高為德宏州隴川縣，其次為瑞麗市、梁河縣(表1)。

表1 3個州16個縣市21個民族地中海防控試點(diǎn)育齡人群異常Hb發(fā)生率Table 1 Abnormal Hb incidence of reproductive age population in 16 counties and 21 ethnic groups in 3 states

21個民族的發(fā)生率：共調(diào)查26個民族12 124人，其中21個民族發(fā)現(xiàn)異常Hb，表明異常Hb在不同民族中分布是廣泛的，其發(fā)生率高于5.88%的有5個民族：阿昌族、景頗族、傣族、德昂族和佤族(表1)。除佤族外，其他4個民族與全國28個省、市、自治區(qū)的異常血紅蛋白發(fā)生率一致，均系高發(fā)民族[2]。

2.1.2 兒童人群發(fā)生率：10個州市中有7個州市檢出異常血紅蛋白，除HbE外，其發(fā)生率為：怒江州53例，占所發(fā)現(xiàn)的異常Hb的44.5%;德宏州40例，占異常Hb的33.6%;版納州16例，占13.4%；玉溪市新平縣5例，占4.2%;臨滄市的滄源縣2例，占1.7%;麗江市3例，占2.5%,其他如普洱市、大理州、紅河州和保山市只有血紅蛋白E(表2)。

15個特有少數(shù)民族中傣族、基諾族、景頗族、阿昌族、德昂簇等發(fā)生率均高(表2)。

2.2 異常血紅蛋白的類型

2.2.1 育齡人群：在328例中慢速組E組為主，無論E組或CS組均以德宏州發(fā)生率高,除CS組外，基本上在已檢測的類型模式中均可檢出，表明該地區(qū)血紅蛋白有明顯的遺傳多態(tài)性。從民族分布來看，幾種類型異常血紅蛋白在傣族中均有發(fā)生。

2.2.2 兒童人群：仍然是以E組為主，以德宏州、版納州、怒江州高，3個州HbE占10個州的71.7%。除E組外，共發(fā)現(xiàn)異常血紅蛋白121例，快速組、慢速組均有，各州市均以G帶為多(表2)。而育齡夫婦組G帶很少。

民族分布：在16種民族中都發(fā)現(xiàn)了HbE；基諾族未發(fā)現(xiàn)G帶，但HbE發(fā)生率最高，高于同地區(qū)的傣族和布朗族(表2)。其他異常Hb主要在傈僳族、怒族、普米族和獨(dú)龍族中檢出，這幾個民族主要分布在怒江州(表2)。

3 討論

經(jīng)過多次全國性血紅蛋白病調(diào)查結(jié)果顯示，異常Hb的檢出率以云南居首，1982年10月對全國20個省、市、自治區(qū)60萬人血紅蛋白病調(diào)查，異常Hb檢出率為3.12%，云南的傣族和傈僳族分別為6.58%和5.00%，而總檢出率為0.29。就地區(qū)性分布情況而言，HbE已在14個省、市、自治區(qū)中發(fā)現(xiàn)[4]。HbE是中國最常見的異常血紅蛋白，主要分布于廣東、廣西及云南8省區(qū)中[5]?，F(xiàn)已證實(shí)云南是HbE發(fā)生率最高的省，云南德宏自治州是HbE發(fā)生率最高的州。進(jìn)一步對云南西南部的4個州市進(jìn)行調(diào)查分析[6]，發(fā)現(xiàn)4個州市異常Hb發(fā)生率為4.28%， 其中以德宏州最高(11.24%)。本研究育齡夫婦和兒童兩個人群的結(jié)果顯示一致，德宏州檢出率較高，不僅是地區(qū)高，所在少數(shù)民族亦高(表1，表2)。德宏州異常血紅蛋白發(fā)生率不同時期(20世紀(jì)80年代、21世紀(jì))、不同人群(育齡人群、兒童人群)、不同民族、不同地區(qū)均居全省各州市之首；而云南又居全國之首；其類型主要是HbE，其次為CS型。

表2 7歲以下兒童121例異常Hb電泳分析地區(qū)、民族及類型分布Table 2 Distribution of abnormal Hb electrophoresis analysis in 121 children under 7 years old

云南省異常血紅蛋白類型多，尤其文山州和德宏州檢出多種類型，有明顯的遺傳多態(tài)性；總體以HbE型和CS型為主。

中國異常血紅蛋白多無臨床表現(xiàn)，有些異常Hb攜帶者可以終生健康地生活，本組資料異常Hb攜帶者最大年齡為52歲，攜帶HbS，孕婦中有18例攜帶HbE，最高年齡38歲，攜帶CS有3例，H和K各1例。血紅蛋白S病-鐮狀細(xì)胞貧血可發(fā)生嚴(yán)重貧血，也有健康攜帶者，本組育齡人群中，文山州檢出2例。HbS在非洲部分地區(qū)發(fā)生的基因頻率達(dá)到20%，據(jù)報道在尼泊爾、地中海沿岸一些國家以5%的較低基因頻率出現(xiàn)，實(shí)際上包含HbS基因的個體所占比例可能要高。許多HbS型純合子患者在兒童期已經(jīng)死亡，兒童組未檢出S型，血紅蛋白C、D、K、J和E型攜帶者都可能無臨床癥狀，但這些血紅蛋白變異體仍有其生物化學(xué)、遺傳學(xué)及人類學(xué)意義。

東南亞國家HbCS的發(fā)生率很高，在泰國的發(fā)生率為1.48%，而本組資料育齡人群檢出率高達(dá)13.7%，僅次于HbE，兒童人群檢出率為0.22%，前者明顯高于后者。CS型血紅蛋白病患者溶血的兩種異常Hb(血紅蛋白H及CS)都是不穩(wěn)定成分，和兒童的巴氏水腫一樣在胎兒時或出生后已死亡，而育齡人群攜帶的雜合子無臨床表現(xiàn)而生存下來。有人將CS誤認(rèn)為是游離a一鏈，血紅蛋白CS不穩(wěn)定性可能是一個原因[7]，成人比兒童CS高的真正原因需進(jìn)一步深入研究。

HbE是世界范圍內(nèi)第2個常見的異常血紅蛋白，在印度、東南亞和中國等地區(qū)相當(dāng)常見。泰國、老撾、柬埔寨3國交界區(qū)的HbE發(fā)生率達(dá)50%，有HbE三角之稱。云南緊臨HbE三角區(qū)，從地理位置上看云南HbE高發(fā)是生態(tài)上的原因；而另一個原因在于這些地區(qū)在過去交通閉塞，通婚半徑小，近親結(jié)婚較多，新中國成立特別是改革開放后，交通四通八達(dá)，經(jīng)商往來頻繁，互相通婚，各民族之間通婚越來越普遍，異地(周邊國家)通婚率增加，形成基因流。HbE主要導(dǎo)致β-地中海貧血、HbE/β地中海貧血臨床表現(xiàn)屬于中間型地中海貧血，如HbE復(fù)合β°-地中海貧血、HbE復(fù)合β+-地中海貧血、HbE雜合子復(fù)合α-地中海貧血等。HbE與α-地中海貧血、β-地中海貧血、異常HbCS(Hb Constant Spring)等相互作用，產(chǎn)生臨床表現(xiàn)復(fù)雜的HbE綜合征。HbE雜合子無臨床癥狀。