強 華 王國棟* 郭 艾 趙爾弘

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院骨科，北京 100176; 2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050)

人工膝關節(jié)(total knee arthroplasty，TKA)置換在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎等的治療中取得很大成功，置換手術量也在逐年增加[1]。手術的目的是緩解疼痛、去除畸形和恢復膝關節(jié)的功能[2]。但術后膝前痛的存在仍是一個未能很好解決的問題[3-5]，這也是膝關節(jié)置換術后仍有11%～25%的患者不滿意和導致術后翻修的一個重要原因[6]。假體旋轉位置不佳和伸膝裝置的對線不良是造成膝前痛的一個重要因素[7-8]。活動平臺由于聚乙烯墊片有一定的活動度，可以在一定程度自行糾正假體植入時旋轉位置的不良[9]，改善髕骨軌跡，理論上可以降低膝前痛的發(fā)生。但既往文獻[10]報道對于活動平臺假體是否能降低膝前痛的發(fā)生意見不一。且有研究[11]表明膝關節(jié)置換術后不同時期的膝前痛發(fā)生率有較大的差異。為此，筆者對活動平臺和固定平臺膝關節(jié)置換術后的中期膝前痛情況進行了評估、分析，以期為TKA手術假體的選擇和減少TKA術后膝前痛的發(fā)生提供一些參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2006至2009年因骨性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎于首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院骨科進行初次固定平臺和活動平臺人工膝關節(jié)置換的患者。將上述患者對應的分為固定平臺組(fix-bearing group，Group FB)和活動平臺組(moblie-bearing group，Group MB)。

1.2 入選和排除標準

1)入選標準：膝關節(jié)疼痛明顯，服用鎮(zhèn)痛藥物、減少活動量等保守治療措施效果不佳的類風濕性關節(jié)炎或骨性關節(jié)炎患者；單側或雙側膝關節(jié)置換患者均可入選。

2)排除標準：精神疾患者；膝關節(jié)存在感染或其他遠隔部位存在感染的患者；伸膝裝置功能障礙或由其他疾患(如腦血管疾病)導致下肢肌力不足的患者；既往因膝關節(jié)周圍骨折或為矯正下肢力線行手術治療的患者。

1.3 評估方法

收集患者術前及末次隨訪時膝前痛發(fā)生率、膝前痛評分[12]、髕骨評分[12]、KSS功能評分(Knee Society Function Score)并進行術前術后的比較。拍攝術后髕骨Merchant位X線片，了解是否存在髕骨脫位和半脫位。

1.4 手術方法

所有患者均在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下進行手術，均使用止血帶。術前半小時常規(guī)預防應用二代頭孢菌素。所有患者采用的均為Depuy PFC系列后穩(wěn)定型固定平臺和活動平臺假體，即Depuy PFC-Sigma PS型假體和Depuy PFC-Sigma RP型假體，均未置換髕骨。

平臥位，下肢常規(guī)消毒鋪巾。膝前縱切口，切開皮膚、皮下組織，髕旁內(nèi)側入路切開關節(jié)腔。清除股骨、脛骨周圍骨贅，外翻髕骨，切除內(nèi)外側半月板、前后交叉韌帶，松解髕骨外側皺襞。保留脂肪墊。活動平臺組垂直脛骨力線、后傾0°，固定平臺后傾3°，截除脛骨平臺10 mm。股骨開髓，置入髓內(nèi)定位器，外翻5°～7°，切除股骨遠端9 mm，測股骨側大小。外旋3°，截出前、后髁及斜面。視情況行膝關節(jié)軟組織平衡。測試間隙平衡，伸屈達0°～120°。脛骨平臺開髓，股骨開髓處放置骨栓，放骨水泥，依次安放脛骨、股骨金屬假體，放置旋轉/固定平臺墊片，伸直位干固定。去除髕周骨贅，清理軟骨損傷區(qū)，髕周電燒去神經(jīng)化。關節(jié)內(nèi)放引流管1根，縫合關節(jié)囊、皮下組織、皮膚，常規(guī)包扎。

1.5 術后處理方法

常規(guī)二代頭孢菌素預防感染治療3 d，低分子肝素及下肢靜脈泵預防深靜脈血栓，吲哚美辛栓預防骨化性肌炎及止痛治療。術后24～48 h拔出引流管后開始床上行膝關節(jié)屈伸活動訓練。術后第3天開始下地活動。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

活動平臺組共有31人、45膝納入研究。患者平均年齡(64.56±3.28)(52～75)歲，隨訪時間(5.9±1.1)(3.9～7.6)年。其中男性5人、8膝；女性26人、37膝。固定平臺組共有30人、40膝納入研究。患者平均年齡(67.23±4.17)(55～77)歲，隨訪時間(6.4±1.3)(4.2～8.1)年。其中男性6人、8膝；女性24人、32膝。

術前及末次隨訪時的膝前痛發(fā)生率、膝前痛評分、 髕骨評分、KSS功能評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。術后髕骨Merchant位X線片未發(fā)現(xiàn)髕骨明顯的脫位和半脫位，典型X線片見圖1。

VariableGroup FB(45 knees)Group MB(40 knees)t/χ2PAnterior knee pain incidence Preoperation 20(44.4)19(47.5)0.080 0.778 Postoperation 6(13.3)6(15.0)0.049 0.826Anterior knee pain score Preoperation 1.42±2.111.33±2.240.191 0.845 Postoperation 12.53±2.7813.11±2.45-1.015 0.313The patellar score Preoperation 8.24±1.978.58±2.20-0.752 0.454 Postoperation 24.43±3.1225.47±3.74-1.397 0.166KSS Preoperation 29.36±13.2431.40±11.70-0.749 0.456 Postoperation 82.19±16.2284.53±18.96-0.613 0.541 FB:fixed-bearing;MB:mobile-bearing;KSS :Knee Society function Score.

圖1 活動平臺組和固定平臺組典型病例術前、術后X-ray情況Fig.1 The preoperative and postoperative X-ray of typical group MB and group FB

MB： mobile-bearing；FB：fixed-bearing.

3 討論

本研究對活動平臺和固定平臺人工膝關節(jié)置換患者進行了術后3.9～8.1年的隨訪。結果顯示兩組患者末次隨訪時的各項評分、膝前痛發(fā)生率情況均較術前有明顯改善。兩組間術后的膝前痛發(fā)生率、膝前痛評分、髕骨評分差異均無統(tǒng)計學意義，KSS功能評分差異無統(tǒng)計學意義。

假體旋轉位置不良是導致TKA術后膝前痛的一個主要因素，特別是脛骨旋轉位置的不良[13-14]。TKA術中，一般情況下聚乙烯墊片的中央應對準脛骨結節(jié)中、內(nèi)1/3處。但在實際手術中很難實現(xiàn)精確的對位[15]。Nicoll等[16]發(fā)現(xiàn)在他的研究中竟有一半以上的固定平臺病例出現(xiàn)股骨和脛骨過度內(nèi)旋，且脛骨的過度內(nèi)旋導致了膝前痛的發(fā)生?；顒悠脚_由于聚乙烯墊片有一定的活動度，一定程度可自行糾正假體植入時旋轉位置的不良[9]，減少髕骨傾斜和半脫位的概率[10，17-18]。理論上，活動平臺應該能減少膝前痛的發(fā)生。術后的早期(術后1年)報道[19]中，相比固定平臺，活動平臺膝關節(jié)置換術后的膝前痛發(fā)生率更低。相比于固定平臺，活動平臺在術后早期時候在關節(jié)活動度、最大屈曲角度方面和主觀滿意度方面有一定優(yōu)勢，但在長時間的隨訪中，活動平臺并沒有顯示出優(yōu)于固定平臺[20-24]。TKA術后的疼痛有一個自然的病程[25-26]，研究[11]顯示隨著時間的延長，膝前痛的發(fā)生會有減少。筆者認為中期以上調(diào)查更能體現(xiàn)膝前痛對患者的長時間影響情況。故筆者對活動平臺術后中期的膝前痛情況進行了隨訪。然而，結果顯示此時活動平臺組和固定平臺組TKA術后的膝前痛情況差異無統(tǒng)計學意義。

如前述，不良的髕骨軌跡是導致膝前痛的一個重要因素。然而，Lee等[27]研究了髕骨位置與膝前痛的關系，發(fā)現(xiàn)髕骨的傾斜情況與膝前痛的發(fā)生并沒有明顯的相關性。本研究中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的髕骨脫位和半脫位，仍然出現(xiàn)相當比例的膝前痛。筆者考慮髕骨位置的不良只是膝前痛發(fā)生的一個因素，但并非決定性因素。這可能也是為什么活動平臺理論上具有旋轉、對線自適應性但相對固定平臺并沒有降低膝前痛發(fā)生的原因。

對于TKA術中置換髕骨是否能夠降低膝前痛的發(fā)生，目前意見尚不一致[27]。Pavlou等[28]對7 075例膝關節(jié)置換術進行了薈萃分析，其中置換組與非置換髕骨組的病例各約占50%，兩組的膝前痛情況差異有統(tǒng)計學意義。該作者發(fā)現(xiàn)未置換髕骨組的再手術率高于置換組，但作者分析認為這可能與未換髕骨組為解決膝前痛而進行的二期置換髕骨有關。另外，也有其他作者試圖應用二期置換髕骨來緩解膝前痛，但結果并不令人滿意。Daniilidis等[29]發(fā)現(xiàn)二期置換髕骨并沒有使膝前痛得以解決。Muoneke等[30]二期置換髕骨只有44.4%的病例覺得疼痛減輕，其余患者認為沒有改善或者更差了。而且，二期置換的患者中，30%出現(xiàn)了髕骨骨折、髕骨不穩(wěn)定甚至喪失膝關節(jié)活動。本研究中，所有患者均未置換髕骨，膝前痛發(fā)生率13.3%～15%，與文獻[31]報道的置換髕骨的TKA膝前痛發(fā)生率相當。

另外，文獻[32-33]報道切除髕下脂肪墊可以降低TKA術后膝前痛的發(fā)生。筆者病例中常規(guī)保留了脂肪墊，并沒有發(fā)現(xiàn)膝前痛發(fā)生率明顯升高。

綜上，非置換髕骨的活動平臺和固定平臺膝關節(jié)置換術均可以有效地緩解膝關節(jié)疼痛、恢復膝關節(jié)功能，術后中期效果滿意。活動平臺雖然一定程度上可以自行糾正假體植入時旋轉位置的不良，理論上更能友好的適配髕股關節(jié)，但相比固定平臺，并未顯著地改善膝前痛情況。