王滄海 吳 靜 劉 紅 劉揆亮 宿 慧 魏 南

(首都科醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科 首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系，北京 100038)

隨著人群保健意識的增強和消化內(nèi)鏡診治技術(shù)的進步，早期腫瘤及癌前病變明顯增多，消化道多原發(fā)癌也變得更加常見，早期發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)癌并進行根治性治療，有助于提高患者生存率和生活質(zhì)量，因此如何認(rèn)識多原發(fā)癌的特征十分重要。本文選取2008年1月至2018年6月于首都科醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院行胃鏡檢查的患者，發(fā)現(xiàn)12例胃食管多原發(fā)腫瘤患者，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年1月至2018年6月期間本院消化科完成胃鏡診治55 831例，其中胃惡性腫瘤358例，食管癌201例，胃食管早癌68例，胃食管多原發(fā)腫瘤12例(男性10例，女性2例，年齡58～76歲)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Moertel標(biāo)準(zhǔn)[1]:①各病灶在病理學(xué)上證明為惡性或高級別瘤變，且非轉(zhuǎn)移或直接浸潤所致；②所有病灶均有正常組織相隔離；③以起病的病灶或最大的病灶為主病灶， 其他病灶全部為副病灶。一般腫瘤發(fā)生時間間隔≥6個月稱為異時性多原發(fā)癌，相隔< 6個月為同時性[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

12例上消化道多原發(fā)腫瘤患者就診主訴包括上腹脹4例，噯氣2例，反酸1例，納差2例，上腹痛2例，黑便2例。其中同時性癌9例，異時性癌3例，發(fā)病間隔時間分別為19個月、3年、7年。同時期單發(fā)胃食管早癌患者68例，其中男性47例，女性21例，年齡42～84歲。

2.2 胃鏡下表現(xiàn)

同時性癌9例，共19處癌灶，2個癌灶者8例，3個癌灶患者1例，第一病灶12例中9例為進展期癌。第二病灶12例中10例為早癌及高級別瘤變。第一病灶最大直徑5cm，最小0.5 cm，平均(2.35±1.31)cm，第二病灶最大直徑3 cm，最小0.3 cm，平均(1.42±0.79)cm。詳見表1。

表1 單發(fā)胃食管早癌與多原發(fā)胃食管癌臨床特點比較Tab. 1 Comparison of clinical features between multifocal gastroesophageal neoplasms and single gastroesophageal neoplasms

3例異時性癌患者中，第1例患者腫瘤診斷間隔19個月：第一原發(fā)腫瘤為胃底低分化腺癌，異時原發(fā)腫瘤為食管中段重度不典型增生。第2例患者腫瘤診斷間隔3年：第一原發(fā)腫瘤為賁門低分化腺癌，異時原發(fā)腫瘤為胃體潰瘍中分化腺癌。第3例患者腫瘤診斷間隔7年：第一原發(fā)腫瘤為胃竇低分化腺癌，異時原發(fā)腫瘤為賁門高中分化腺癌。

與同時期68例單發(fā)胃食管早癌患者相比，多原發(fā)癌患者的性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。病灶位置均以遠(yuǎn)端胃最多見，單發(fā)早癌位于遠(yuǎn)端胃者30例，多原發(fā)癌者，第一病灶和第二病灶位于遠(yuǎn)端胃均為4例，其次為近端胃和食管。單因素方差分析病灶大小，多原發(fā)癌病灶與單發(fā)早癌病灶之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)，第一病灶(2.35±1.31)cm顯著大于單發(fā)早癌病灶(1.57±1.15)cm(P=0.036)，第二病灶(1.42±0.79)cm與單發(fā)早癌病灶大小之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.242)。第一病灶、第二病灶及單發(fā)病灶的分化程度分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)，單發(fā)早癌分化程度最高。

2.3 內(nèi)鏡漏診情況

9例同時性癌的患者，5例正確診斷，其余4例，初次內(nèi)鏡診斷僅發(fā)現(xiàn)了進展癌而漏診早癌2例，其中1例漏診病變位于食管(圖1)，1例漏診病變位于胃底(圖2)，均于外科術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡時發(fā)現(xiàn)。初次內(nèi)鏡診斷同時發(fā)現(xiàn)了兩處病灶者2例，但是副病灶初次病理僅提示低級別瘤變，處理主病灶后每2個月復(fù)查胃鏡并活檢副病灶，1例7個月后、1例19個月后病理提示高級別瘤變(圖3)。

圖1 食管與胃竇同時多原發(fā)腫瘤Fig.1 Synchronous cancer at esophagus and gastric antrum

圖2 胃竇與胃底同時多原發(fā)腫瘤Fig.2 Synchronous cancer at gastric antrum and fundus

A：Main tumor at gastric antrum was low differentiated adenocarcinoma;B：Gastric fundus was high differentiated adenocarcinoma.

2.4 治療及預(yù)后

9例同時性多原發(fā)腫瘤患者，主病灶外科手術(shù)6例，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection， ESD)3例；副病灶外科手術(shù)2例，ESD 6例，1例外院就診。

3例異時性癌患者第一原發(fā)腫瘤均外科根治手術(shù)。 1例異時原發(fā)腫瘤接受ESD治療，1例外科手術(shù)，隨訪時間6個月至6年，仍存活。另1例第一原發(fā)腫瘤胃底低分化腺癌，發(fā)現(xiàn)異時原發(fā)腫瘤(食管高級別瘤變)時已經(jīng)全身腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，未處理食管病變，2個月后死亡。

3 討論

隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)及成像清晰度、放大倍數(shù)的提高，越來越多上消化道腫瘤得以早期診斷，并通過ESD 等技術(shù)得到早期治療，最大程度保留原有解剖結(jié)構(gòu)，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期。文獻(xiàn)[3]報道，多原發(fā)癌以消化道腫瘤為第一位，其中又以胃癌居多，腫瘤的產(chǎn)生是由于抑癌基因發(fā)生突變，原癌基因激活成致癌基因，癌細(xì)胞不斷增生，最終導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。腫瘤患者一旦出現(xiàn)第一腫瘤，發(fā)生第二原發(fā)癌的風(fēng)險很高[3]，因此醫(yī)生應(yīng)該加強對多原發(fā)腫瘤的認(rèn)識，對于已發(fā)現(xiàn)一處病灶的患者，更應(yīng)詳細(xì)檢查，排除其他同時發(fā)生的病灶。

圖3 胃竇與賁門下方同時多原發(fā)腫瘤Fig.3 Synchronous early cancer at gastric antrum and cardia

日本Ribeiro等[4]的研究顯示，在553例胃癌患者中發(fā)現(xiàn)了19例同時多原發(fā)癌，第二病灶多為早期腫瘤，本研究結(jié)果與此相似，第二病灶12例中10例為早癌及高級別瘤變，與單發(fā)早癌的形態(tài)大小無差異，易于漏診。孫潔等[5]統(tǒng)計食管外原發(fā)腫瘤，其中以胃癌最常見(55．2%)。Urabe 等[6]發(fā)現(xiàn)36%的異時性多原發(fā)食管鱗癌第二病灶出現(xiàn)在首次病灶的同一節(jié)段，食管病灶集中出現(xiàn)于中段，胃部以賁門部及上1 /3 胃體常見[7]。首都科醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院近10年診斷的胃腫瘤患者358例，食管癌患者201例，多原發(fā)癌12例，第二病灶位于胃上部1/3及食管的達(dá)5例，而且漏診的2例患者第二病灶均位于胃底。張培趁等[8]曾報道漏診率可高達(dá)30%。本研究顯示多原發(fā)腫瘤第一病灶大小大于單發(fā)早癌(P=0.036)，而第二病灶大小與單發(fā)早癌差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.242)。分析可能是因為多原發(fā)性胃食管癌第二病灶多為早癌， 病灶小， 浸潤表淺，容易漏診。若主癌灶與副癌灶相距較近，則即使漏診，手術(shù)仍有可能切除干凈， 若相隔較遠(yuǎn)， 則可能因手術(shù)切除范圍不足而殘留，造成患者二次手術(shù)的痛苦。

日本學(xué)者[9]隨訪175 例多原發(fā)胃癌患者，發(fā)現(xiàn)第一腫瘤術(shù)后6個月內(nèi)隨訪胃鏡，可幫助檢出19%的漏診癌。合理的內(nèi)鏡隨訪方案是異時多原發(fā)癌的最佳預(yù)防及治療方法，嚴(yán)格的內(nèi)鏡隨訪使得96.6%的第二腫瘤可早期發(fā)現(xiàn)，得以內(nèi)鏡下切除，從而其生存期較獨立腫瘤發(fā)生患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。朱一苗等[10]報道了1例8年間先后胃食管發(fā)現(xiàn)5處腺癌、鱗癌及不典型增生的患者。此外，李小毅等[11]的統(tǒng)計顯示，同時或異時發(fā)生胃癌以外惡性腫瘤也不少見，以結(jié)直腸癌最多，占 27.43%(31/113)，肺癌其次，占 15.04%，因此胃癌治療時需注意同時合并其他器官原發(fā)癌的可能。必要時結(jié)合磁共振等其他影像學(xué)檢查手段[12-13]。

盧戈液食管染色及盧戈液聯(lián)合內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(narrow band imaging，NBI)進行觀察比單獨應(yīng)用白光及NBI 更易檢測出食管病變，尤其是食管早癌[14]。配合化學(xué)染色(如靛胭脂)、放大內(nèi)鏡、NBI[15]等手段可顯著提高早期胃腸腫瘤檢出率。因此內(nèi)鏡醫(yī)師要有發(fā)現(xiàn)早癌的強烈欲望，結(jié)合現(xiàn)在先進的內(nèi)鏡技術(shù)及必要的化學(xué)染色方法，提高同時多原發(fā)癌的發(fā)現(xiàn)率。