孫秀靜 張 倩 邢 潔 朱 敏 郭俊峰 曹 彬 朱圣韜 李 鵬 張澍田

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心 北京市消化疾病中心 首都醫(yī)科大學消化病學系 消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球每年新發(fā)胃癌患者約95.16萬例，因胃癌病死的患者約71.31萬例，分別位列全部腫瘤的第5位和第3位；我國是胃癌高發(fā)區(qū)，每年新發(fā)胃癌患者約40.50萬例，因胃癌病死的患者約32.52萬例，位列我國全部腫瘤排行的第2位和第3位，占全球胃癌病例的 42.56%和44.97%[1]，嚴重危害了人民群眾的健康，也給國民經(jīng)濟帶來了沉重的負擔。

早期胃癌(early gastric cancer， EGC)是指癌組織局限于胃黏膜層(mucosa， M)或黏膜下層(submucosa， SM)，不論病灶最大徑及有無淋巴結轉移[2]。大部分EGC在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，5年生存率超過90%[3]；而進展期胃癌即使接受了以外科手術為主的綜合治療，5年生存率仍低于30%[4]。

內(nèi)鏡檢查是目前診斷EGC最重要的方法，對于無淋巴結侵犯風險的EGC主張行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。因此，術前準確判斷腫瘤浸潤深度是選擇合理的治療方式、判斷預后和決定治療成敗的關鍵。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound， EUS)能夠清晰地識別胃壁的層次結構，區(qū)分M層和SM層，為目前胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法[5]。本研究旨在通過回顧性研究，評價EUS對EGC浸潤深度的診斷價值，并分析影響其診斷準確性的相關因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年6月至2017年12月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院住院診治且資料完整的EGC患者共146例，其中男性104例(71.23%)，女性42例(28.77%)，年齡26～87歲，平均年齡(63.21 ± 9.61)歲，其中<60歲者45例(30.82%)，≥60歲者101例(69.18%)。6例患者同時存在兩處病變，1例患者同時存在3處病變，共計病變154處。所有患者術前接受EUS檢查評估病變浸潤深度，隨后接受內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，手術標本經(jīng)病理學檢查證實為累及M層或SM層的EGC。

1.2 主要器材

電子胃鏡Olympus GIF-H260、GIF-UM2000(探頭頻率5～20MHz，日本Olympus公司)。

1.3 檢查方法

常規(guī)禁食水8 h，術前口服局部麻醉藥10%(質量分數(shù))利多卡因膠漿10 mL。胃鏡觀察并記錄病變的部位、最大徑、大體形態(tài)等內(nèi)鏡下特點，確定病變位置后，在胃腔內(nèi)局部注入200～500 mL無氣蒸餾水，采用浸泡法進行EUS檢查。在內(nèi)鏡直視下將超聲小探頭通過活檢孔道插入達病變上方，探查病變，記錄清晰的超聲圖像并判斷局部浸潤深度。

1.4 超聲內(nèi)鏡檢查分期

EUS下正常胃壁圖像從內(nèi)向外可分為5層，依次為：第1層高回聲為黏膜與水界面的反射波及黏膜淺層，第2層低回聲為黏膜肌層，第3層高回聲為黏膜下層，第4層低回聲為固有肌層，第5層高回聲為漿膜下層及漿膜層[6]。

在早期胃癌，若病變侵犯第1～2層，第3層高回聲線連續(xù)完整，浸潤深度為uT1a，與病理學分期的pT1a對應；若病變侵犯至第3層，第4層低回聲線連續(xù)完整，浸潤深度為uT1b，與病理學分期的pT1b對應[7]。

1.5 病理學檢查分期

所有病例均行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，進一步行病理組織學檢查，確定病變浸潤深度，以病理學檢查分期為金標準，明確EGC分期。觀察指標包括：病變最大徑、大體分型、浸潤深度、組織學類型[8]。

1.6 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計算EUS對黏膜層診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)及Kappa值，率的比較和單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病變分布及病理診斷

病變位于胃下部者最多，最大直徑7～80 mm，大體形態(tài)以0～Ⅱc型最多，其次為0～Ⅱa型。進一步將病變分為伴凹陷型病變與不伴凹陷型病變，伴凹陷型病變包括0～Ⅱc型病變、0～Ⅲ型病變以及包括其的組合類型，不伴凹陷型病變?yōu)椴缓?～Ⅱc和0～Ⅲ型病變，其中伴凹陷型病變居多。

超聲內(nèi)鏡下病變浸潤深度判斷M層(uT1a)占78.57%，病理學證實80.52%的病變局限于M層(pT1a)。組織學類型以分化型為主(95.51%)；未分化型10例(6.49%)，其中低分化型2例(1.30%)，印戒細胞癌8例(5.19%)，詳見表1。

2.2 超聲內(nèi)鏡的診斷價值評價

154處EGC病變中，EUS診斷局限于M層uT1a者121例(78.57%)，浸潤至SM層uT1b者33例(21.43%)。術后病理診斷局限于M層pT1a者124例(80.52%)，浸潤至SM層pT1b者30例(19.48%)，其中包括SM1者(癌組織浸潤SM層的深度<500 μm者)18例(11.69%)，SM2者(癌組織浸潤SM層的深度≥500 μm)者12例(7.79%)。代表性病例及圖片見圖1及圖2。

表1 154處早期胃癌病變的內(nèi)鏡和病理檢查特點Tab.1 Endoscopic characteristics and pathological features of 154 lesions of early gastric cancer

uT1a：endoscopic ultrasound diagnosed mucosal tumor;uT1b： endoscopic ultrasound diagnosed submucosal tumor;pT1a： pathologically diagnosed mucosal tumor;T1b： pathologically diagnosed submucosal tumor.

EUS檢查對EGC病變浸潤深度判斷的總體準確率為73.38%(113/154)。其中對uT1a期和uT1b期病變的準確率分別84.30%(102/121)和33.33%(11/33)。在uT1a期患者中，分期不足19例(15.70%)；

uT1b期患者中，過度分期22例(66.67%)，詳見表2。

EUS對M層病變的診斷敏感度和陽性預測值較高，分別為82.26%和84.30%，但其診斷的特異度及陰性預測值較低，分別為36.67%和33.33%，約登指數(shù)為0.189，Kappa值為0.182。

2.3 影響超聲內(nèi)鏡浸潤深度判斷準確性的因素

單因素分析結果顯示，病變最大徑與EUS對EGC浸潤深度診斷準確性相關(P=0.001)，而病變部位、大體形態(tài)及組織學類型則與診斷準確性無關(P>0.05)，詳見表 3。

多因素分析結果表明：病變最大徑是影響EUS檢查EGC浸潤深度準確性的因素，隨著病灶的增大，準確性降低，詳見表4。

3 討論

我國是胃癌的高發(fā)國家，近年來隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展和內(nèi)鏡醫(yī)師的不斷努力，早期胃癌的檢出率有了極大的提高。同時，越來越多的醫(yī)療器械的開發(fā)應用，使得以內(nèi)鏡下黏膜切除術和內(nèi)鏡黏膜下剝離術為代表的內(nèi)鏡下切除術成為近年來消化內(nèi)鏡領域發(fā)展最快的技術。對于沒有淋巴結轉移的早期胃癌行內(nèi)鏡下切除預后好，5年生存率與手術切除相近，但患者的生活質量卻大大優(yōu)于經(jīng)手術治療的患者[9]。另一方面，胃癌的淋巴結轉移率與腫瘤浸潤深度相關，當腫瘤局限于黏膜層(T1a)時，淋巴結轉移率為4%，累及黏膜下層(T1b)時淋巴結轉移率則高達32%[10-11]。

超聲內(nèi)鏡能夠清晰地識別胃壁的層次結構，區(qū)分黏膜層和黏膜下層，為目前胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法[5，12]。正常胃壁圖像從內(nèi)向外可分為高-低-高-低-高5層，對應的組織層次依次為：黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層[6]。在EGC，若病變局限于黏膜層，則超聲下表現(xiàn)為第1～2層受累，第3層高回聲線連續(xù)完整，定義為浸潤深度uT1a，與病理學分期的pT1a對應；若病變侵犯至黏膜下層，則第3層受累，第4層低回聲線連續(xù)完整，定義為浸潤深度uT1b，與病理學分期的pT1b對應[7]。

圖1 局限于黏膜層早期胃癌Fig.1 Early gastric cancer confined to the mucosa

A： Endoscopy shows a superficial elevated lesion with central depression in the antrum;B： Endoscopic ultrasonography reveals a slightly hyperechoic lesion in the mucosal layer;C： Histological examination shows a well-differentiated adenocarcinoma confined to the mucosa (HE, 100×)

圖2 浸潤至黏膜下層早期胃癌Fig.2 Early gastric cancer invaded into the submucosa

A： Endoscopy shows a superficial depressed lesion in the cardia;B： Endoscopic ultrasonography reveals a hypoechoic tumor infiltrating into the submucosal layer;C：Histological examination shows a moderately differentiated adenocarcinoma with massive submucosal invasion (HE, 100×).

表2 早期胃癌超聲內(nèi)鏡診斷與病理學檢查浸潤深度對比Tab.2 Comparison of endoscopic ultrasound and pathology in invasive depth of early gastric cancer

表3 影響超聲內(nèi)鏡對早期胃癌浸潤深度準確性的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of clinicopathologic factors for diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound n(%)

表4 影響超聲內(nèi)鏡對早期胃癌浸潤深度準確性的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of clinicopathologic factors for diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound

研究[13-15]顯示，EUS判斷EGC浸潤深度的總體準確率為60%～82%。影響EUS對EGC浸潤深度判斷準確性的因素包括病變最大徑，病變部位，是否伴凹陷型病變，是否合并潰瘍，組織學分化類型等。病變較大、位于胃上1/3、伴凹陷型病變、合并潰瘍、組織學類型為未分化型等是EUS判斷錯誤的危險因素。閆炎等[16]分析了術前EUS對EGC浸潤深度的診斷價值及其影響因素，結果顯示EUS鑒別黏膜下層受侵與否的準確率為71.74%，特異度為 76.67%，敏感度為 62.50%。這與Yoshinaga等[17]報道的情況大致相仿。

本組研究146例患者共發(fā)現(xiàn)154處早期胃癌病變，好發(fā)于老年男性，病變部位以胃下部者居多，且多為伴有凹陷型病變，與文獻[10-13]報道一致。為了避免操作者因素的影響，本研究納入的病例均由相同年資的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。EUS檢查對EGC病變浸潤深度判斷的總體準確率為73.38%，其中對uT1a期和uT1b期病變的準確率分別84.30%和33.33%。對M層病變的診斷敏感度和陽性預測值較高，但特異度及陰性預測值較低，臨床上建議聯(lián)合放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡等綜合評價。進一步的單因素分析結果顯示：病變最大徑與EUS對EGC浸潤深度診斷準確性相關，而病變部位、大體形態(tài)及組織學類型則與診斷準確性無關。多因素分析結果表明：病變最大徑是影響EUS檢查EGC浸潤深度準確性的因素，隨著病灶的增大，準確性降低。筆者分析這與EUS有效掃查范圍有關。當病變較大時，超出了超EUS的有效掃差范圍，導致錯誤的判斷。文獻[16]報道，病變位于胃上1/3是EUS判斷錯誤的危險因素。本組病例，胃上、中、下1/3對應的病例數(shù)及準確率分別為42例(64.29%)、31例(74.19%)、81例(77.78%)，可以看出與胃中下1/3相比，病變位于胃上1/3的EUS診斷準確率較低，但差異不具有統(tǒng)計學意義。將不伴凹陷型病變和伴凹陷型病變的EGC比較，EUS診斷的準確率分別為69.81%和75.25%，考慮與凹陷型病變較復雜，可能有合并水腫及纖維化等，需要設計更為完善的臨床試驗來闡明。對于分化型EGC，EUS診斷的準確率為74.31%，略高于未分化型EGC的60%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮與本組納入的未分化EGC過少有關，有待更進一步的大樣本研究。

綜上所述，EUS是判斷EGC浸潤深度的有效手段，但準確性仍不夠理想，對于>20 mm的病變，EUS判斷病變層次的準確性相對較低。目前國內(nèi)外各中心對其診斷準確率報道不一，而對其影響因素分析較少，缺少大樣本、多中心、前瞻性研究，相關因素導致錯誤分期的原因也有待進一步研究確定?，F(xiàn)階段，建議通過聯(lián)合多種檢查手段以提高早期胃癌浸潤深度評估準確率，使患者獲得最大的收益。