郝曉雯 孫秀靜 李 鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市消化疾病中心 首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系 消化疾病癌前病變北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100050)

胃鏡和胃鏡下活組織檢查是目前診斷上消化道腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于某些上消化道腫瘤(如彌漫浸潤(rùn)型胃癌、淋巴瘤等)常位于黏膜層以下并浸潤(rùn)各層向四周擴(kuò)散，黏膜表面多正常，所以普通胃鏡下活組織檢查常呈陰性結(jié)果，診斷準(zhǔn)確率低，有文獻(xiàn)[1]報(bào)道常規(guī)黏膜活檢對(duì)此類疾病診斷的假陰性率可高達(dá)50%。超聲內(nèi)鏡可以清晰顯示消化道管壁各層的層次結(jié)構(gòu)以及壁外異常征象，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)引導(dǎo)下穿刺活檢定位性和靶向性強(qiáng)，理論上可提高此類疾病的診斷率，并且在穿刺前可探查局部有無(wú)血管結(jié)構(gòu)可避免出血等合并癥的發(fā)生。本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院接診的可疑存在食管、胃惡性腫瘤但常規(guī)胃鏡活檢陰性的患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢的病理結(jié)果和隨訪情況，以病理結(jié)果和(或)隨訪情況為最終診斷，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷價(jià)值和安全性。

1 資料與方法

1.1 基本資料

2016年5月至2018年7月，共16例因影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)食管、胃壁異常增厚或管腔異常狹窄行常規(guī)胃鏡檢查活檢陰性的患者在本院接受了超聲內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)。16例患者中，包括5例男性(31.2%)和11例女性(68.8%)，年齡29～83歲，平均年齡(53.19±16.98)歲。食管病變4例(25.0%)，胃病變12例(75.0%)。其中，出現(xiàn)吞咽困難癥狀患者4例(25.0%)，腹痛9例(56.2%)，消化不良相關(guān)癥狀如腹脹、惡心等4例(25%)，黑便1例(6.25%)，部分患者同時(shí)出現(xiàn)多種癥狀。表1為16例患者基本資料及普通胃鏡的活檢情況。

表1 患者基本資料及普通胃鏡活檢病理結(jié)果Tab.1 The basic information and pathological findings of conventional endoscopy biopsy

*Biopsynumber：The total number of biopsy specimens before EUS-guided sampling;F：female；M：male；MGT：malignant gastric cancer；GSC：gastric stump carcinoma；EC：esophageal carcinoma；AC：achalasia；ESUO：esophageal stricture of unknown origin;EUS：endoscopic ultrasound.

1.2 檢查方法

采用Pentax EPK-i7000超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)，穿刺針選用美國(guó)COOK公司的Echo-Tip Ultra系列和Echo-Tip ProCore系列穿刺針。術(shù)前復(fù)習(xí)患者全部的影像學(xué)檢查，如電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography， CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)、胃鏡檢查，了解患者有無(wú)凝血功能障礙，確定患者是否符合超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(endoscopic ultra sound guided-fine needle aspiration， EUS-FNA)的適應(yīng)證，有無(wú)禁忌證。向患者交代EUS-FNA的檢查目的及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。檢查開(kāi)始時(shí)，先內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察，確定病變位置，然后以超聲內(nèi)鏡對(duì)病變及病變周圍情況進(jìn)行探查，評(píng)估病變的大小、累及范圍、病變局部層次結(jié)構(gòu)、回聲特點(diǎn)等，同時(shí)注意病變是否有周圍臟器轉(zhuǎn)移和異常淋巴結(jié)腫大。在超聲引導(dǎo)下選擇合適的穿刺點(diǎn)，穿刺前需確定穿刺路徑周圍無(wú)血管分布，避免誤傷血管。選擇合適安全路徑行超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺標(biāo)本送細(xì)胞學(xué)檢查或組織病理學(xué)檢查。必要時(shí)于常規(guī)穿刺后再以活檢鉗沿穿刺孔道于病變處取活檢。檢查結(jié)束后密切監(jiān)測(cè)患者是否有合并癥發(fā)生(出血、感染等)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下活檢病理提示惡性疾病者，以活檢病理為最終診斷。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下活檢病理未發(fā)現(xiàn)惡性疾病依據(jù)者，臨床表現(xiàn)及其他診斷技術(shù)(如PET-CT)高度提示惡性疾病，以臨床診斷(惡性病變)為最終診斷；超聲引導(dǎo)下活檢病理未獲得惡性依據(jù)者，臨床表現(xiàn)及其他診斷技術(shù)均未高度提示惡性病變，正規(guī)治療后1年內(nèi)接受影像學(xué)復(fù)查和內(nèi)鏡活檢，仍未獲得惡性證據(jù)診斷歸為陰性類，隨訪過(guò)程中有惡性依據(jù)者進(jìn)行手術(shù)治療并以手術(shù)病理結(jié)果為最終診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況

16例患者共穿刺40次，平均每處病灶穿刺2.5次，其中33次(82.5%)成功獲取組織條塊。有2例患者因術(shù)前輾轉(zhuǎn)就診，確診困難，在EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢后，再以活檢鉗沿穿刺孔道于病變處活檢，以進(jìn)一步提高診斷陽(yáng)性率。2例患者中1例為青年男性，超聲內(nèi)鏡下見(jiàn)胃竇壁彌漫性增厚，最厚處16.9 mm，5層結(jié)構(gòu)不清，呈中低回聲病變，EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢和沿活檢孔道穿刺活檢結(jié)果均提示為活動(dòng)性慢性炎，該患者最終確診為胃膿腫。另1例為75歲老年男性，因“進(jìn)行性吞咽困難5個(gè)月”就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT、鋇餐造影均提示食管下段管壁明顯增厚，當(dāng)?shù)匚哥R多塊活檢為慢性炎，遂以“賁門失弛緩癥”治療，效果不佳，轉(zhuǎn)至本院，本院普通胃鏡示食管下段距門齒35 cm處高度狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，局部黏膜尚光滑，胃鏡下活檢2塊，示上皮有輕度非典型性(圖1A)。進(jìn)一步超聲內(nèi)鏡示食管下段低回聲病變，致管壁結(jié)構(gòu)消失，病變截面面積13.1 mm×15.3 mm(圖1B)。行穿刺活檢和沿穿刺孔道活檢，病理為鱗狀細(xì)胞癌，浸潤(rùn)黏膜肌層(圖1C)。此后患者于胸外科行手術(shù)治療，手術(shù)病理為中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵透肌層，未侵透外膜(圖1D)。

2.2 最終診斷結(jié)果

2016年5月至2018年7月，共有4例(25%)患者鋇餐造影、胸部CT或普通胃鏡顯示食管壁增厚僵硬、管腔狹窄的患者于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科進(jìn)行了超聲內(nèi)鏡檢查及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢，其中3例患者獲得了確切的惡性證據(jù)，診斷為食管鱗狀上皮癌(明確診斷后1例患者胸外科手術(shù)，術(shù)后病理為中分化鱗狀細(xì)胞癌，2例患者在腫瘤科放化療)，1例患者穿刺涂片可見(jiàn)少量異型鱗狀上皮細(xì)胞(結(jié)合患者病史、其他輔助檢查結(jié)果和隨訪結(jié)果，最終臨床診斷為炎性食管狹窄，仍在密切隨訪中)。12例(75%)胃壁增厚的患者行超聲內(nèi)鏡檢查及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢，細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)結(jié)果不完全一致者，以獲得明確診斷結(jié)果者為準(zhǔn)，最終診斷腺癌2例、非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤1例、胃間質(zhì)瘤1例，發(fā)現(xiàn)淋巴管內(nèi)癌栓1例，發(fā)現(xiàn)可疑異型細(xì)胞2例(此2例患者在隨訪時(shí)均被證實(shí)為胃癌，其中1例腹部CT證實(shí)腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例已死亡)。5例超聲內(nèi)鏡下穿刺病理未獲得惡性依據(jù)且其他診斷技術(shù)及隨訪過(guò)程中均無(wú)惡性證據(jù)者，最終臨床診斷為炎性改變，繼續(xù)密切隨訪。故總陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為68.8%。所有患者操作過(guò)程順利，術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)出血、感染、穿孔等合并癥。詳見(jiàn)表2。

2.3 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的價(jià)值

將16例常規(guī)胃鏡活檢陰性患者進(jìn)行EUS引導(dǎo)下穿刺活檢的結(jié)果與最終診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷價(jià)值，顯示超聲引導(dǎo)下穿刺檢查對(duì)普通胃鏡活檢陰性病變的診斷靈敏度為100%，特異度為83.3%，假陰性率為0%，假陽(yáng)性率為16.7%，符合率為93.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.9%，陰性預(yù)測(cè)值為100%，正確指數(shù)為0.83。EUS引導(dǎo)下穿刺活檢與最終診斷比較，總體一致性好(Kappa值0.86)，詳見(jiàn)表3。

3 討論

彌漫性的消化道管壁增厚(伴或不伴管腔狹窄)在胃部疾病中更為多見(jiàn)，有時(shí)也發(fā)生在食管和直腸。導(dǎo)致胃壁增厚的惡性疾病包括皮革胃、淋巴瘤和其他腫瘤胃內(nèi)轉(zhuǎn)移，良性疾病如嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、Zollinger-Ellison綜合征、Menetrier病以及IgG4相關(guān)性疾病[2-4]。導(dǎo)致食管壁增厚的疾病包括食管惡性腫瘤、嗜酸粒細(xì)胞性食管炎、彌漫性食管痙攣[5-6]等疾病。一般情況下，普通胃鏡下活組織病理檢查為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，對(duì)有些上皮下浸潤(rùn)生長(zhǎng)或起源于食管壁、胃壁較深層次的病變，雖然患者已有很典型的臨床癥狀或者在CT、B超等其他影像學(xué)檢查中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了異常的管腔狹窄和消化道管壁增厚，但由于病變表面為正常上皮，常規(guī)胃鏡下活檢難以獲得陽(yáng)性結(jié)果，從而影響患者的后續(xù)治療，特別是對(duì)惡性疾病的誤診、漏診，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。有文獻(xiàn)[7]表明皮革胃普通胃鏡下病理檢查的假陰性率高達(dá)55.9%。

圖1 食管癌Fig.1 Esophageal carcinoma

A：Gastroscopy showed significant stenosis of lower esophagus， so that endoscopy could not pass through， the local mucosa was still smooth;B：hypoecho lesions in the lower esophagus， EUS-guided sampling;C： EUS-guided targeted biopsy (HE staining， 40×) revealing squamous cell carcinoma of esophagus， infiltrating muscularis mucosa;D： Pathological findings(40×) of moderately differentiated squamous carcinoma obtained by surgical resection， and tumor permeated the muscularis propria;EUS：endoscopic ultrasound.

表2 患者進(jìn)行EUS引導(dǎo)下活檢的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)Tab.2 Pathological findings of the patients who underwent EUS-guided targeted biopsy

表3 16例患者超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺病理結(jié)果和最終診斷結(jié)果對(duì)比Tab.3 Efficacy of EUS guided biopsy in reaching the final diagnosis

EUS：endoscopic ultrasound.

超聲內(nèi)鏡是結(jié)合了超聲和內(nèi)鏡雙重優(yōu)點(diǎn)的胃腸道腔內(nèi)超聲檢查儀器，可以清晰地顯示消化道管壁的各個(gè)層次結(jié)構(gòu)以及壁外的異常征象， EUS-FNA通過(guò)對(duì)病變穿刺取得的細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)觀察以幫助確定病變的性質(zhì)、組織學(xué)來(lái)源和病理學(xué)特征，已成為許多疾病的重要診斷依據(jù)。EUS聯(lián)合EUS-FNA可提高對(duì)上述各種導(dǎo)致食管胃壁增厚的疾病的診治水平[1，8]，但EUS-FNA有自身的局限性，且檢出率受諸如超聲穿刺針的種類、型號(hào)、取材質(zhì)量、腫瘤特點(diǎn)、穿刺操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等多個(gè)因素影響，故不同研究間EUS-FNA的陽(yáng)性診斷率差別較大[9]。夏露等[10]回顧性分析了EUS聯(lián)合EUS-FNA對(duì)57例常規(guī)內(nèi)鏡活檢陰性胃壁增厚病變的診斷價(jià)值，顯示EUS-FNA的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為47.4%，超聲內(nèi)鏡定位下活檢陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率66.7%，認(rèn)為EUS聯(lián)合EUS-FNA對(duì)此類疾病的診斷有一定幫助，但不能作為鑒別診斷常規(guī)內(nèi)鏡活檢陰性胃壁增厚病變病因的金標(biāo)準(zhǔn)。葉穎劍等[11]回顧性分析了該院多次行普通胃鏡檢查考慮皮革胃但病檢陰性均行EUS-FNA 的23 例患者的臨床資料，其中經(jīng)EUS 確診的19 例患者中胃壁穿刺活檢陽(yáng)性者僅8例(診斷陽(yáng)性率為42.1%)，提出對(duì)于有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變?cè)黾愚D(zhuǎn)移淋巴結(jié)的穿刺，可提高EUS-FNA 診斷陽(yáng)性率及準(zhǔn)確性。吳偉等[12]的研究顯示，使用超細(xì)活檢鉗取代穿刺針，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下對(duì)胃壁增厚的病灶進(jìn)行靶向活檢，可使診斷準(zhǔn)確率顯著提高至82.22%。近年來(lái)，EUS-FNB(endoscopic ultrasound guided fine needle biopsy)這個(gè)概念引起了越來(lái)越多的關(guān)注，與之配套的各種穿刺針也隨之應(yīng)運(yùn)而生，國(guó)外有研究[13-14]顯示EUS-FNB與EUS-FNA相比，尤其是在沒(méi)有快速現(xiàn)場(chǎng)病理評(píng)估(rapid on-site evaluation，ROSE)的情況下，能獲得更滿意的組織標(biāo)本，從而提高陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率，同時(shí)還能減少穿刺的次數(shù)。歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)于2017年發(fā)布的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺取樣的相關(guān)指南[15]中建議，對(duì)于存在食管壁和(或)胃壁彌漫性增厚的病變，在常規(guī)的胃鏡活檢失敗后，建議行EUS引導(dǎo)下的穿刺針穿刺活檢。

本研究中超聲引導(dǎo)下穿刺檢查對(duì)普通胃鏡活檢陰性病變的診斷靈敏度為100%，特異度為83.3%，假陰性率為0%，假陽(yáng)性率為16.7%，符合率為93.8%，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率和診斷符合率高于上述文獻(xiàn)報(bào)道，究其原因，一方面考慮和部分患者應(yīng)用Echo Tip ProCore needle進(jìn)行EUS-FNB，兼具細(xì)胞學(xué)取樣和組織學(xué)取樣，獲得較大、完整的組織條塊進(jìn)行組織病理檢查和免疫組織化學(xué)染色，進(jìn)一步提高了診斷陽(yáng)性率。另一方面原因考慮本研究中進(jìn)行操作的均為經(jīng)驗(yàn)豐富的操作專家，即使是在沒(méi)有快速現(xiàn)場(chǎng)病理評(píng)估的情況下，可根據(jù)病變特點(diǎn)和現(xiàn)場(chǎng)操作的情況調(diào)整穿刺次數(shù)，必要時(shí)活檢鉗沿穿刺孔道靶向活檢以進(jìn)一步提高檢出率。對(duì)于初級(jí)細(xì)針穿刺實(shí)施者或總體檢出率低于90%的內(nèi)鏡中心，可能需要經(jīng)驗(yàn)的累積方能達(dá)到同樣的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率和診斷符合率。

綜上所述，筆者認(rèn)為超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)提高常規(guī)胃鏡活檢陰性病灶的診斷率有效、安全。但鑒于本研究為一項(xiàng)單中心的回顧性研究，樣本量有限，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步加以探討。