唐利榮 鄭 偉 趙秀芹 任艷萍 向應強 高 越 徐秋月 馬 辛*

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院臨床心理中心 國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京 100088；2.首都醫(yī)科大學人腦保護高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069； 3. 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院(廣州市惠愛醫(yī)院)精神科，廣州 510370)

抑郁癥(major depressive disorder， MDD)是各種原因引起的以持續(xù)情緒低落為主要臨床表現(xiàn)的心境障礙。重性抑郁發(fā)作的時點患病率范圍為0.30%～6.19%，北京市2007年報道抑郁癥時點患病率為3.31%，終生患病率為6.87%[1]。抑郁癥患者中大約20%的抑郁癥患者規(guī)范抗抑郁治療后仍不能緩解[2-3]。抑郁癥患者復發(fā)率高，生活質量受到不同程度影響。研究[4]表明通過綜合干預措施可以有效改善抑郁癥患者癥狀、生活質量和功能結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

被試為2012年6月至2013年3月期間于首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院門診部和住院部就診符合入組條件的抑郁癥患者共212例。納入標準：① 符合國際疾病診斷分類第10版(The International Classification of Diseases-10th Revision，ICD-10)[5]中抑郁發(fā)作、復發(fā)性抑郁障礙的診斷標準；②年齡18～60歲；③初中以上文化程度；④藥物足量治療6周后仍對治療效果不夠滿意，個人與社會功能量表[6](Chinese version of personal and social performance scale, PSP-CHN)評分輕度及以上社會功能缺陷；⑤患者與一位或以上的家庭成員居住在一起；⑥患者和/或患者家屬成員簽署知情同意書。排除標準：有下列情況之一者不得入組：①共病嚴重的軀體疾病、物質濫用；②伴癡呆、盲和聾啞殘疾；③伴嚴重自傷自殺觀念及行為的患者。

1.2 方法

本研究為隨機、對照研究，單盲設計，由不知道受試者分組情況的獨立評分員進行盲態(tài)評估。年齡在18～60歲符合ICD-10抑郁發(fā)作、復發(fā)性抑郁障礙診斷標準，經篩選合格的受試者參加本項研究。采用分層隨機分組的方法，將受試者分配至A、B兩個干預組：A組為技能訓練組，接受本研究建立的抑郁癥康復技能訓練程式干預，每周1次每次2 h，7周；B組為健康教育組(對照組)，參加抑郁癥相關知識講座接受健康教育(內容包括抑郁癥的病因、癥狀、常用藥物的作用及不良反應、自我調控技巧等)，每周1次每次2 h，7周。對兩組患者均隨訪觀察1年，每3個月隨訪一次。測量工具包括：自制一般信息調查表、17項漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale for Depression-17 item，HAMD-17)、世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表(World Health Organization’s Quality of Life Instruments，WHOQOL-BREF)。

本研究制定的康復技能訓練程式內容包括7個技能領域：識別抑郁癥的基本癥狀、掌握抗抑郁藥物的作用、處置抗抑郁藥物的不良反應、了解抑郁癥的非藥物治療方法、預防抑郁癥復發(fā)、預防抑郁癥患者自傷自殺、促進抑郁癥患者回歸社會。主要內容包括：恢復自知力、識別抗抑郁藥物作用、正確評估藥物療效和不良反應、正確管理藥物方法和處置影響藥物效果的因素；識別及監(jiān)測病情復發(fā)的先兆癥狀、管理持續(xù)癥狀和正確區(qū)分不同癥狀間差別；自傷自殺意念控制、自傷自殺企圖和行為控制、自傷自殺未遂等的控制；確定與社區(qū)、單位、朋友及親屬等各種資源的聯(lián)系、充分利用家庭和社會資源、制定針對日常生活中可能出現(xiàn)的應激事件應對方案、掌握緩解和釋放自身壓力的技能以及獲取各種社會保障的能力。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

對212例受試者的基線人口學及臨床特征分析，通過卡方檢驗、t檢驗和秩和檢驗對比兩組患者結果，各指標差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 HAMD-17總分各個訪視點組間比較

重復測量方差分析結果顯示HAMD-17總分組內F=51.904，P=0.000；組間F=14.713，P=0.000；交互F=6.606，P=0.001。對兩組患者各訪視點HAMD-17總分進行事后檢驗，結果顯示除基線外，研究3、6、9、12個月末幾個訪視點的HAMD-17總分技能訓練組均低于健康教育組，差異有統(tǒng)計學意義。因此，結合兩組HAMD-17均數(shù)變化趨勢可以認為技能訓練組干預后HAMD-17總分低于對照組，結果詳見表2。

表2 技能訓練組和對照組HAMD-17總分比較Tab.2 Comparison of HAMD-17 scores between intervention group and control group

2.3 兩組治療前后生活質量量表得分比較

2.3.1 WHOQOL-BREF總分比較

重復測量方差分析顯示W(wǎng)HOQOL-BREF總分組內F=22.548，P=0.000；組間F=7.047，P=0.009；交互F=13.355，P=0.000。另外，對兩組患者各訪視點WHOQOL-BREF總分、生存質量自評、健康狀況滿意度自評進行事后檢驗，除基線、研究第3個月外，第6、9、12個月末幾個訪視點的WHOQOL-BREF總分技能訓練組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。因此，結合兩組WHOQOL-BREF總分均數(shù)變化趨勢可以認為技能訓練組干預后WHOQOL-BREF總分高于健康教育組，結果詳見表3。

表3 技能訓練組和對照組治療前后WHOQOL-BREF得分比較Tab.3 Comparison of WHOQOL-BREF scores between intervention group and control group

*P<0.05，**P<0.001vscontrol group; WHOQOL-BREF： World Health Organization’s Quality of Life Instruments-Abbreviated Version.

2.3.2 WHOQOL-BREF生存質量自評分比較

重復測量方差分析顯示W(wǎng)HOQOL-BREF生存質量自評分組內F=13.192，P=0.000；組間F=5.928，P=0.016；交互F=6.996，P=0.000。對兩組患者各訪視點生存質量自評進行事后檢驗，除基線、研究第3個月外，第6、9、12個月末幾個訪視點的WHOQOL-BREF總分技能訓練組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。因此，結合兩組WHOQOL-BREF生存質量自評分均數(shù)變化趨勢可以認為技能訓練組干預后WHOQOL-BREF生存質量自評分高于健康教育組，結果詳見表3。

2.3.3 WHOQOL-BREF健康狀況滿意度自評分比較

重復測量方差顯示W(wǎng)HOQOL-BREF健康狀況滿意度自評分組內F=12.618，P=0.000；組間F=7.266，P=0.008；交互F=3.212，P=0.005。對兩組患者各訪視點健康狀況滿意度自評進行事后檢驗，除基線、研究第3個月外，第6、9、12個月末幾個訪視點的WHOQOL-BREF總分技能訓練組均高于健康教育組，差異有統(tǒng)計學意義。因此，結合兩組WHOQOL-BREF生存質量健康狀況滿意度自評分均數(shù)變化趨勢可以認為技能訓練組干預后WHOQOL-BREF健康狀況滿意度自評分高于健康教育組，結果見表3。

3 討論

抑郁癥是一種易于復發(fā)的心理疾病，50%～60%的首次抑郁發(fā)作的患者可能出現(xiàn)第二次發(fā)作，有兩次抑郁發(fā)作的患者，出現(xiàn)第三次發(fā)作的概率為70%左右，而有三次抑郁發(fā)作的患者，出現(xiàn)第四次發(fā)作的機會高達90%[7]。抑郁癥患者中大約20%的抑郁癥患者經規(guī)范治療后仍不能緩解[2-3]。研究[8]表明未達到生活質量及功能康復而只是單純的抑郁癥狀緩解的患者治愈不夠充分，持續(xù)的復發(fā)和差的生活質量及功能缺損成為抑郁癥的主要問題。研究[9]顯示抑郁癥患者的抑郁水平和生活質量均能預測其自殺風險，生活質量是抑郁水平預測自殺風險的因素之一，應加強對抑郁癥患者癥狀緩解及生活質量的關注。即使對于癥狀達到緩解標準的患者仍需進一步采取措施加強功能恢復及提高其生活質量[8]。

既往研究[10]表明心理干預可明顯改善康復期抑郁癥患者的情緒和認知能力， 從而提高療效，將60例患者分為研究組和對照組，每組各30例，研究組除一般治療外進行心理干預2個月，結果顯示兩組比較， HAMD總分及各因子減分值差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[11]。本研究結果顯示技能訓練組接受干預后HAMD-17總分低于對照組，干預效果更明顯。本研究結果表明本項技能訓練與心理干預效果類似，可以明顯改善抑郁癥患者的情緒及認知能力從而提高療效?？赡艿臋C制是技能訓練能夠增加患者及家屬對疾病的認識，促進醫(yī)生、患者、家屬之間的持續(xù)交流，實現(xiàn)了患者對疾病的自我管理，使患者本人及家屬主動參與到治療過程中，為患者提供全面的心理支持，能夠實現(xiàn)心理干預的作用，間接促進了患者癥狀的緩解。

本研究結果顯示技能訓練組干預后WHOQOL-BREF總分及生存質量自評、健康狀況滿意度自評分高于健康教育組，表明本項康復技能訓練有利于患者癥狀改善，促進其生活質量提高。既往研究[12-13]顯示，抑郁癥狀嚴重程度、主觀壓力感、自我優(yōu)勢感、抗抑郁藥物的使用、環(huán)境資源是預測生活質量的相關因素，而其中前三者相關性更大，重度抑郁癥患者生活質量總分及各維度得分均低于輕中度組，提示加強抑郁癥患者的藥物及心理治療是改善其生活質量的關鍵[14]。新的康復治療模式，比如開放式管理模式、社交技能訓練、職業(yè)技能訓練、重返社區(qū)技能訓練以及角色轉換技能訓練等，使廣大患者更加自信地回歸社會，使他們的生活質量可以得到更全面的提高[15-17]。本研究結果表明抑郁癥康復技能訓練程式能有效緩解抑郁癥患者癥狀，促進患者生活質量提高。