高迎輝　張佳瑩　陳鮮艷

【摘要】 上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽管，以及胃空腸吻合術后吻合口）疾病引起的出血，本文就上消化道出血內鏡治療的護理作一綜述。

【關鍵詞】 上消化道出血； 內鏡治療； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）21-0-03

上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道（包括食管、胃、十二指腸、胰膽管，以及胃空腸吻合術后吻合口）疾病引起的出血，常見出血原因包括靜脈曲張性上消化道出血和非靜脈曲張性上消化道出血，如消化性潰瘍、上消化道腫瘤、急性胃黏膜病變、Dieulafoy病變、Mallory-Weiss綜合征等。文獻[1]報道非靜脈曲張性出血西方國家年發(fā)病率為48～160/10萬，病死率為10%～14%，而靜脈曲張性出血病死率為20%左右[2]。內鏡治療的廣泛應用顯著降低了上消化道出血的再出血風險、手術率及死亡率，護理工作對上消化道出血內鏡治療的順利完成、減少和及時處理并發(fā)癥，以及改善預后意義重大[3]?，F就上消化道出血內鏡治療的護理作一綜述。

1 術前護理

1.1 護理評估

在患者行內鏡檢查治療前進行全面的護理評估，上消化道出血多屬急癥，應強調預見性護理。預見性護理在患者入院時護理人員通過觀察對其一般情況進行評估，對可能發(fā)生的各種情況有了預見性的準備，因此可以提前協調好各方面工作，提高療效，降低再出血風險，改善疾病的預后[4]。評估內容包括了解患者的現病史和既往史，了解有無內鏡的禁忌證，初步判斷出血病因，以利于內鏡下治療的術前準備；密切觀察生命體征，評估出血量，入院后應立即開放靜脈通道，有休克表現者，應充分擴充血容量，糾正休克。有研究表明，在上消化道大出血輸血治療時采用無針密閉靜脈輸血，能減少輸血反應的發(fā)生以及管道堵塞或不暢，達到最大安全輸血速度，并且無輸血管脫落及針刺現象發(fā)生。大量嘔血者需取去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢[5]；了解患者術前禁食情況，內鏡視野的清晰是保證治療成功的關鍵，消化道準備應術前禁食至少8 h，但對急診胃鏡可適當放寬條件。

1.2 心理護理

陳朝華[6]報道在常規(guī)護理基礎上實施心理舒適護理干預，可提高上消化道出血患者臨床治療效果。吳云等[7]報道采用舒適護理干預能使患者的焦慮和抑郁程度得到有效緩解，患者的心理狀況得到改善，護理滿意度得到提高。上消化道出血患者易出現焦慮、恐懼、沮喪等負面情緒，對內鏡治療患者進行心理護理的目的是使患者能夠平靜對待檢查。護理人員應通過良好的職業(yè)形象取得患者信任，實施個體化的心理干預措施，用通俗的語言向患者和家屬做好細致的解釋工作，向其介紹治療的過程和方法，術中配合技巧，可能出現的不適及治療達到的效果，減輕患者的心理負擔，使其能夠以穩(wěn)定的情緒和積極樂觀的心態(tài)更好的配合臨床治療。

1.3 物品準備

根據術前護理評估情況，準備各種內鏡治療器械，包括固定式咬口、電動吸引器、氧氣、腎上腺素鹽水、心電監(jiān)護儀、搶救設備等，確保各儀器性能良好且擺放合理，便于操作。如為靜脈曲張性上消化道出血者需準備三腔二囊管、內鏡注射針、硬化劑、套扎器、組織黏合劑等所需物品；如為非靜脈曲張性上消化道出血需準備注射藥物、氬氣刀、高頻電刀、止血夾等所需物品。

2 術中護理

2.1 常規(guī)術中護理

將患者取合適體位，咽部局麻，置入牙墊。指導患者操作中自然深呼吸，勿吞咽，防止誤吸，如有特殊不適，可舉手示意。行無痛內鏡的患者，護理人員要密切觀察患者的反應，注意保持患者呼吸道通暢，避免口腔分泌物發(fā)生誤吸[8]。監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、神志等變化，如發(fā)現異常，立即報告醫(yī)師，必要時立即停止操作，并進行搶救。與胃鏡檢查相比，內鏡下止血治療的時間更長，患者更難耐受，護理的配合是完成這項操作的關鍵[9]。

2.2 非靜脈曲張性上消化道出血內鏡治療的護理配合

對非靜脈曲張性上消化道出血內鏡治療臨床上常采取內鏡下注射、氬等離子凝固術、機械止血（如止血夾、OTSC等）等止血方法。有研究總結了168例非靜脈曲張性上消化道出血內鏡治療的護理配合，提出止血治療中，護士對病情及治療的前瞻性評估、配合主動及時準確、術中病情觀察，是出血能否得到及時制止、挽救患者生命的關鍵。

在內鏡下注射時，將注射針收針尖入外套管內，自鉗子管道內插入，在注射部位，配合醫(yī)生，圍繞出血灶分多點進行注射，每個位點注射0.5～1 ml，完成一點注射后針頭退回外套管內，有效時注射部位黏膜水腫、發(fā)白、出血停止。注射時，出針要及時準確，尖銳治療器械伸出過早或未能及時收回而觸及血管，可能會損傷其他黏膜或引發(fā)噴射性出血[10]。氬等離子凝固術時，護理人員協助醫(yī)生將氬離子凝固導管經內鏡活檢孔道伸出至病灶上方0.3～0.5 cm處，調節(jié)合適的功率，每次1～3 s進行氬離子凝固治療。治療時，前端應與內鏡保持安全距離，以防損傷內鏡。操作過程中注意隨時抽吸胃腔內煙霧以免影響視野和引起胃脹氣[11]。進行內鏡下止血夾治療時，由于在醫(yī)師操作內鏡時，金屬鈦夾操作過程主要由護士承擔，故熟練操作過程、熟悉器械構造、掌握配合技巧非常重要[12]。任愛群[13]總結了30例內鏡下金屬鈦夾治療急性消化道出血的護理配合，操作中需重點注意保證視野清晰，掌握鈦夾安裝，把握鈦夾張開角以及鉗夾位置與深淺度。2008年德國推出了耙狀金屬夾閉合系統（over-the-scope clip，OTSC），與普通鈦夾相比，OTSC夾有12 mm的翼展，此設計可使其咬合更多組織，可有效閉合較大孔徑的消化道穿孔或難治性消化道瘺[14]，近年來也在國內外用于消化道出血的治療[15]。故內鏡護士不但需要熟練常規(guī)操作過程，還需不斷學習和掌握新技術。

2.3 靜脈曲張性上消化道出血內鏡治療的護理配合

靜脈曲張性出血的內鏡治療多采用內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g、硬化劑注射、組織黏合劑注射治療或聯合治療措施。內鏡止血治療需要?？谱o士的密切配合，護理干預顯得尤為重要[16]。

2.3.1 硬化劑注射配合方法 護理人員需在胃鏡前端套上透明帽，并在其周圍涂潤滑劑，準備硬化劑的用量。常規(guī)進鏡尋找到曲張的靜脈及治療靶點，配合內鏡醫(yī)生口令操作：出針-推注硬化劑-退針。出針時囑患者平靜呼吸或配合屏氣、避免咳嗽，避開食管蠕動波[17]。

2.3.2 套扎治療配合方法 護理人員需安裝套扎器，透明帽上涂潤滑劑，調試吸引器負壓。常規(guī)進鏡，通常從遠端開始，先結扎最有可能出血的靜脈，鏡頭前端若有黏液，用西甲硅油溶液沖洗，保持視野清晰，轉動操作手柄，抽拉尼龍線，將橡皮圈套住曲張靜脈底部，成功后將已結扎的管退出結扎器[18]。

2.3.3 組織黏合劑注射配合方法 內鏡下選好曲張的胃底靜脈注射點。采用三明治夾心注射法， 注射針預充碘化油，由活檢孔道送入注射針，配合內鏡醫(yī)生適時出針，穿刺針刺入曲張靜脈內快速推注組織黏合劑，再迅速注入碘化油，而后迅速退針尖于外鞘管內。外鞘管壓迫局部片刻，觀察注射部位有無出血，并用針鞘輕觸注射部位，感覺局部變硬即已起效。必要時可依上述步驟進行第2點的注射[19]。

3 術后護理

3.1 病情觀察

護理人員需了解內鏡止血治療后可能出現的各種并發(fā)癥及病情變化情況。密切注意觀察有無再出血，監(jiān)測患者生命體征變化，有無新鮮嘔血或黑便，意識狀態(tài)，尿量等[20]。對有內鏡治療后再出血高危因素，如既往消化道出血史、休克表現、血小板減低，出血病變較大，和內鏡下噴射樣出血的患者，需特別關注[21]。靜脈曲張性出血治療常見的并發(fā)癥有胸痛、發(fā)熱、套扎器皮圈脫落和黏合劑注射的異位栓塞等。胸痛一般在1周內自行緩解，護理人員需做好解釋、安慰工作，必要時遵醫(yī)囑予對癥止痛治療；術后發(fā)熱患者，需分析發(fā)熱原因，合并感染者，則需予抗感染治療。出現異位栓塞時，需臥床休息、密切觀察，必要時轉外科手術治療[18]。

3.2 飲食和生活護理

護理人員給予正確的飲食管理和生活護理可以促進疾病治愈，改善預后[22]。上消化道出血內鏡治療后患者應臥床休息、禁食，護士要向患者耐心講解禁食的重要性和必要性。對于非靜脈曲張性出血患者，出血停止后可給予溫涼清淡流質飲食，再逐漸由全流質飲食過渡到半流質飲食，以后逐漸改為易消化軟食，少量多餐，避免含粗纖維多、生硬的食物及濃茶、咖啡等飲料，遵循逐步開放飲食的原則[23]。對于靜脈曲張性上消化道出血患者，飲食護理是終身性的護理措施，除一般原則外還需注意，合并腹水者給予低鹽高熱量飲食，同時限制水分的攝入；有肝性腦病先兆及肝功能嚴重損害時需適當限制蛋白質的攝入，并保持大便通暢[24]。

3.3 出院指導

出院指導是上消化道出血內鏡治療整體護理措施的重要部分之一[25]。護理人員應對患者病情進行評估，判斷其復發(fā)風險。做好出院時健康教育，增強患者對本病的了解，指導患者出院后的注意事項，遵醫(yī)囑服藥，定期復查，合理飲食，教會患者早期識別消化道出血征象及就醫(yī)措施[26]，并對患者家屬進行健康教育。

4 小結

上消化道出血仍是目前臨床常見急癥，內鏡治療已成為上消化道出血的主要治療手段之一。在進行內鏡治療的同時，有效的護理干預對患者預后同樣重要，綜合護理措施可以使治療效果得到充分的發(fā)揮[27-29]。術前要充分評估病情，做好藥物器械的準備和心理護理。術中密切配合醫(yī)生操作，注意觀察，內鏡操作配合主要由護士承擔，熟悉器械構造和操作流程，以及掌握配合技巧非常重要。同時護理人員需具有良好的心理素質，操作中做到動作迅速而沉穩(wěn)，避免慌亂。術后進行嚴格的飲食管理，密切觀察病情變化，進行出院康復指導。上消化道出血內鏡治療的護理有較強的?？菩裕o理人員要具有較高的專業(yè)素養(yǎng)，才能使護理干預效果發(fā)揮最佳的效果。

近年來，有不同學者報道各種新型護理干預模式，如舒適護理干預[6]、預見性護理干預[4]，系統護理干預[30]、臨床護理路徑等[31]，在上消化道出血患者中得到了較好的應用，值得借鑒推廣，也為上消化道出血內鏡治療的護理研究提供了新的發(fā)展前景。

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（收稿日期：2018-03-05）