趙 彬

H型高血壓因發(fā)生高血壓同時(shí)表現(xiàn)出高同型半胱氨酸（Hcy）血癥（血 Hcy 水平≥10 μmol/L）而得名，受遺傳因素與飲食特點(diǎn)的影響，我國高血壓患者中約有3/4屬于H型高血壓[1]，Hcy潴留對(duì)增加血流阻力作用較強(qiáng)，會(huì)協(xié)同增強(qiáng)高血壓對(duì)腦血管的損傷作用。在諸多缺血性腦卒中（IS）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，高血壓危險(xiǎn)性最高，可解釋34.6%的IS患者發(fā)病機(jī)制[2]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是治療高血壓的常用藥物類型，對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）有良好的調(diào)節(jié)作用，其中依那普利與卡托普利相比安全性較高，且藥代動(dòng)力學(xué)更適宜于腦卒中患者。本研究旨在探討依那普利聯(lián)合亞低溫方案治療伴H型高血壓IS患者的效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2011年1月～2015年12月于醫(yī)院接受治療的220例伴H型高血壓IS患者，按照患者入院順序以隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對(duì)照組，各110例。聯(lián)合組中，男性57例，女性53例；年齡 57～79（68.4±9.1）歲；收縮壓（SBP）（157.4±11.6）mmHg，舒張壓（DBP）（94.6±6.2）mmHg；平均病程（1.4±1.1）d；合并高脂血癥 41 例，糖尿病 24 例；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚58例，產(chǎn)生斑塊66例。對(duì)照組中，男性61 例，女性 49 例；年齡 58～77（67.1±8.3）歲；SBP（157.0±11.8）mmHg，DBP（95.1±6.6）mmHg；平均病程（1.5±1.2）d；合并高脂血癥 45 例；糖尿病 22例；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚60例，產(chǎn)生斑塊71例。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀與影像學(xué)檢查結(jié)果均符合 IS 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]；（2）SBP≥140 mmHg 或DBP≥90 mmHg，并且合并有高Hcy血癥（Hcy水平≥10 μmol/L）；（3）年齡 50～80 歲；（4）病程≤3 d 者；（5）具備顱內(nèi)高壓、中樞性高熱等亞低溫治療相關(guān)指征者；（6）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知曉研究?jī)?nèi)容并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有外科手術(shù)指征或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏；（2）懷疑有顱內(nèi)血腫或未糾正神經(jīng)原性休克者；（3）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等關(guān)鍵臟器器質(zhì)性病變者；（4）伴有嚴(yán)重感染、凝血功能異?；驉盒阅[瘤者；（5）繼發(fā)性高血壓或近1個(gè)月有ACEI類藥物使用史者；（6）存在自發(fā)性或遺傳性血管神經(jīng)性水腫者。

1.2 治療方法患者確診后均予以補(bǔ)充葉酸、調(diào)脂、抗凝、利尿等基礎(chǔ)治療，采用HGT200型亞低溫治療儀（設(shè)置水溫為6～12℃），以置入導(dǎo)冷墊與襯套的降溫頭盔包裹患者頭部，盡量使儀器與頭盔水平；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肛溫與體溫，并分別維持在33.5～34.5℃與33.0～34.0℃，持續(xù)治療72 h。然后撤去治療儀，換為遠(yuǎn)紅外治療儀復(fù)溫，將復(fù)溫速率維持在約1℃/2 h，直至肛溫恢復(fù)至36.0℃時(shí)為止。聯(lián)合組在上述基礎(chǔ)上，服用馬來酸依那普利片（依蘇，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026567），10 mg/次，1 次/d， 伴吞咽障礙者經(jīng)由鼻飼管服用。囑患者及家屬注意飲食搭配。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 于治療前及治療1 w后，常規(guī)采集患者靜脈血樣，提取血清，分別采用白細(xì)胞介素-24（IL-24）、內(nèi)皮素 -1（ET-1）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、血管緊張素原（AGT）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）對(duì)應(yīng)的試劑盒，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定其在血清中的濃度。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療1 w后，根據(jù)患者血壓、顱內(nèi)壓、梗死面積、神經(jīng)功能等改善情況評(píng)估治療效果[4]：顯效：血壓、顱內(nèi)壓水平回歸正常，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示梗死面積縮?。?0%，NIHSS評(píng)分≤4分；好轉(zhuǎn)：血壓、顱內(nèi)壓水平降低幅度＞50%，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示梗死面積縮小20%～50%；無效：上述指標(biāo)均無明顯改善或有惡化跡象。有效=顯效+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 治療1 w后，聯(lián)合組治療有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組治療有效率比較［n（%），n=110］

2.2 血管新生因子水平比較 治療1 w后，兩組IL-24和ET-1水平均較治療前顯著下降，且聯(lián)合組均明顯低于同期對(duì)照組（P＜0.05）；而兩組PDGF水平均較治療前顯著提升，且聯(lián)合組明顯高于同期對(duì)照組（P＜ 0.05）。 見表 2。

2.3 血管緊張素類水平比較 治療1 w后，兩組AGT和AngⅡ水平均較治療前顯著下降，且聯(lián)合組均明顯低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

H型高血壓與內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)呈相互促進(jìn)的關(guān)系，因而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞是控制H型高血壓的最有效途徑。ET-1與一氧化氮（NO）是由內(nèi)皮細(xì)胞分泌、存在拮抗作用的血管活性物質(zhì)，對(duì)血管收縮與舒張具有一定調(diào)節(jié)機(jī)制，是控制血壓的一對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)信使分子[5]。而Hcy代謝通路亦依賴于與NO發(fā)生亞硝化反應(yīng)，因而改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能對(duì)改善高Hcy血癥與高血壓均有益處。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后，ET-1水平均有顯著下降，且聯(lián)合組下降幅度較大，說明依那普利能通過調(diào)整內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少ET-1分泌水平，有效降低因血管收縮引起的血壓上升。

表3 兩組治療前后AGT和AngⅡ水平比較（n=110）

PDGF對(duì)血管中成纖維細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞作用較強(qiáng)，還可誘導(dǎo)細(xì)胞遷移，有助于建立微血管網(wǎng)[6]。近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，IL-24對(duì)大部分組織血管新生過程均有一定抑制作用，尤其以針對(duì)血管豐富的腦組織，能下調(diào)其VEGF分泌量，抑制血管細(xì)胞增殖[7]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后IL-24水平有所下降，而PDGF水平有所升高，其中聯(lián)合組變化趨勢(shì)更大，提示依那普利聯(lián)合亞低溫治療可通過增加PDGF表達(dá)，加快腦血管新生，有利于緩解缺氧、缺血所引起的病理變化。究其原因認(rèn)為，亞低溫可保護(hù)腦組織損傷后自修復(fù)機(jī)制，通過抑制腦組織壞死，上調(diào)血管增生相關(guān)蛋白與神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)。而依那普利對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞改善效果良好，有助于促進(jìn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)重建疾病轉(zhuǎn)歸。

由于AGT可向各類血管緊張素轉(zhuǎn)化，控制著整個(gè)RAAS體系的運(yùn)行效率[8]，也因此成為ACEI類藥物作用位點(diǎn)。有研究認(rèn)為，H型高血壓產(chǎn)生的主要機(jī)制是，Hcy代謝異常致使體內(nèi)還原性硫化物減少，使得AngⅡ相關(guān)受體表達(dá)缺乏抑制作用[9]，從而對(duì)血管平滑肌收縮效應(yīng)強(qiáng)度增加。加之Hcy還能誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）激活炎癥細(xì)胞，加重氧化應(yīng)激損傷血管引起收縮，因而控制AngⅡ釋放與起效是治療的關(guān)鍵所在。本研究中，聯(lián)合組治療后AGT、AngⅡ水平均得到有效控制，治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明依那普利能通過調(diào)節(jié)RAAS系統(tǒng)，舒張腦血管平滑肌以控制血壓，有利于阻礙腦缺血發(fā)展，對(duì)預(yù)后神經(jīng)功能復(fù)舊有利。王博等[10]認(rèn)為，IS后持續(xù)的高血壓可顯著增加腦水腫量，因而及時(shí)給予降血壓藥物對(duì)降低顱內(nèi)壓及殘疾、死亡等不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)有積極作用。但選取藥物需避開可能造成血壓過低的制劑，減少腦血灌注量不足、側(cè)支血管開放不良等惡化因素的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 兩組治療前后血管新生因子水平比較（n=110）

綜上所述，依那普利聯(lián)合亞低溫用于伴H型高血壓IS治療效果較為突出，其機(jī)制可能與促進(jìn)血管新生，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)血管緊張素水平有關(guān)。