周 軒，鄢曉龍

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）是常見惡性腫瘤，我國肝癌發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌。目前肝癌的治療以手術(shù)切除效果最佳，但由于肝癌起病隱匿、易復(fù)發(fā)，許多患者確診時(shí)已屬中晚期，不具備手術(shù)指征。近年來，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）在肝癌治療中廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為是不可切除肝癌的首選治療方法[1]。TACE治療效果受諸多因素影響，準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)確定治療方案、指導(dǎo)后續(xù)治療具有重要意義[2]。CT灌注成像是一種無創(chuàng)性評(píng)價(jià)器官及組織血流灌注狀態(tài)的成像方法，肝癌作為一種血管富集的實(shí)體腫瘤，其發(fā)生、發(fā)展、TACE治療效果及復(fù)發(fā)等，均與血管生成及血供變化密切相關(guān)，而CT灌注成像可直觀評(píng)估肝癌的血流灌注情況及治療前后血供變化，評(píng)估治療效果[3-4]。本研究對(duì)肝癌患者TACE治療前后的CT灌注成像表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在探究CT灌注成像對(duì)TACE療效評(píng)價(jià)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2012年7月～2017年7月醫(yī)院收治的、擬行TACE治療的肝癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)；患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腎功能障礙；檢查前行相關(guān)抗腫瘤治療；CT檢查禁忌證患者。共納入符合上述條件患者138例，其中男84例，女54例，年齡38～77（54.16±8.97）歲；Childh 肝功能評(píng)級(jí)：A 級(jí) 88 例，B 級(jí)50例。

1.2 TACE治療 采用Seldinger技術(shù)行常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)5F RH導(dǎo)管行腹腔干動(dòng)脈、肝動(dòng)脈等動(dòng)脈造影或超選擇性動(dòng)脈造影及TACE治療?；熕幬铮?-氟尿嘧啶 0.75～1.0 g，表阿霉素 30 mg，順鉑 60～80 mg，絲裂霉素 10 mg，選用其中 1～3 種；栓塞劑：超液化碘化油或碘化油與化療藥物混合的乳化劑，部分患者使用碘化油栓塞后再以明膠海綿顆粒栓塞。以碘油混合乳劑流速減慢或腫塊周圍肝區(qū)出現(xiàn)碘油彌散作為終止栓塞的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 CT全肝灌注成像檢查 于TACE治療前1～3 d及治療后4～6 w行CT灌注成像，采用德國西門子SOMATOM Definition雙源螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描前囑患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，盡可能保證均勻的緩慢呼吸。掃描時(shí)先行全肝CT平掃，選取包含目標(biāo)腫瘤、肝實(shí)質(zhì)及相關(guān)血管且腫瘤面盡可能大的層面作為中心層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描。采用雙筒高壓注射器注射非離子型對(duì)比劑碘普羅胺60 ml，流率5 ml/s，掃描延遲 8～10 s。掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，電流100 mA，探測器24 mm×1.2 mm，矩陣512×512。將灌注掃描圖像傳輸至工作站，采用肝臟灌注模式，計(jì)算腫瘤組織及周圍正常肝組織血流量（BF）、肝動(dòng)脈灌注量（ALP）、門靜脈灌注量（PVP）、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（HPI）等灌注參數(shù)，選取感興趣區(qū)測定腫瘤組織灌注參數(shù)。肝實(shí)質(zhì)興趣區(qū)選擇避免包含大血管、病灶及異常強(qiáng)化區(qū)域，病變興趣區(qū)選擇避免壞死、腫瘤血管及動(dòng)靜脈瘺，TACE術(shù)前及術(shù)后興趣區(qū)的選取盡量保證同一區(qū)域，選取6段灌注平均值作為灌注參數(shù)值。所有病例的測量均由兩名高年資放射科醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌患者TACE術(shù)前、術(shù)后CT灌注成像表現(xiàn)

138例腫瘤組織全肝灌注均獲得較為滿意的重建圖像，術(shù)前灌注成像顯示，59例腫瘤組織在ALP圖上表現(xiàn)為均勻高灌注，79例呈不均勻高灌注，壞死區(qū)呈低灌注或無灌注；PVP圖均呈低灌注狀態(tài)。術(shù)后4～6 w均行全肝灌注CT掃描，72例腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積均勻，灌注圖上表現(xiàn)為無血流灌注；66例病灶內(nèi)碘油沉積部分缺損，在ALP灌注圖上呈高灌注。

2.2 肝癌患者術(shù)前不同組織灌注參數(shù)比較 與正常肝實(shí)質(zhì)灌注參數(shù)比較，腫瘤組織ALP、HPI、BF均顯著升高，PVP顯著下降（P＜ 0.05，表 1）。

表1 肝癌患者術(shù)前不同組織灌注參數(shù)比較（n=138）

2.3 肝癌患者TACE治療前后病灶灌注參數(shù)比較

與術(shù)前比較，術(shù)后病灶A(yù)LP、HPI、BF均顯著下降，PVP 顯著上升（P＜ 0.05，表 2）。

表2 肝癌患者TACE治療前后病灶灌注參數(shù)比較（n=138）

3 討論

肝癌是肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)生、發(fā)展中的一個(gè)重要改變是肝臟血液供應(yīng)的改變，其主要過程包括腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、毛細(xì)血管的形成、腫瘤血管與宿主血管合并等。一旦腫瘤血管與宿主血管吻合，腫瘤可快速生長，短期內(nèi)可發(fā)展為中晚期階段[6-7]?；诖颂攸c(diǎn)，TACE術(shù)可通過機(jī)械阻塞肝細(xì)胞肝癌的供血?jiǎng)用}，在不影響正常肝組織血供情況下，使腫瘤組織灌注量減少，使腫瘤細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞缺氧、壞死，達(dá)到治療目的[8]。

臨床研究證實(shí)，單純TACE術(shù)較難做到腫瘤完全壞死，體積較大的肝細(xì)胞癌在進(jìn)行TACE治療后，腫瘤周邊部分常伴有栓塞不完全的殘余癌細(xì)胞，極易復(fù)發(fā)[9]，因此，TACE術(shù)后做好隨訪及療效判定，并進(jìn)行進(jìn)一步治療，對(duì)患者預(yù)后意義重大。對(duì)TACE術(shù)后效果的判定常見方法有超聲、CT、MRI、核素顯像及數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）等，其中DSA被公認(rèn)為評(píng)價(jià)TACE療效最有價(jià)值的檢查手段，但DSA為有創(chuàng)檢查，且價(jià)格高昂，術(shù)后進(jìn)行DSA反復(fù)檢查不太現(xiàn)實(shí)[10-11]。CT灌注成像具有操作簡單、成像快、時(shí)間短及空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，為臨床上包括肝癌在內(nèi)的許多疾病的診療評(píng)估帶來極大的方便。其可通過靜脈團(tuán)注對(duì)比劑后，對(duì)選定層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，根據(jù)時(shí)間-密度曲線，利用不同模型計(jì)算灌注參數(shù)，在一次掃描中即可顯示優(yōu)良的解剖細(xì)節(jié)及灌注成像信息。另有研究表明，CT灌注參數(shù)與肝癌介入治療的碘油沉積有相關(guān)性，因此，CT灌注成像檢查測定相關(guān)灌注參數(shù)值，明確肝動(dòng)脈內(nèi)供血情況，對(duì)TACE的治療及預(yù)后評(píng)價(jià)有較大幫助[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，與正常組織相比，腫瘤組織ALP圖上均表現(xiàn)為均勻或不均勻的高灌注狀態(tài)，而腫瘤組織內(nèi)壞死組織則表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，提示肝癌腫瘤肝動(dòng)脈期呈現(xiàn)高血流灌注，壞死區(qū)則無血流供應(yīng)；灌注參數(shù)顯示腫瘤組織ALP、HPI、BF等參數(shù)均顯著高于周圍正常組織，也提示腫瘤血流增多、流速加快等血供特點(diǎn)。另外，與正常組織相比，術(shù)前腫瘤組織在PVP圖上呈低灌注表現(xiàn)，提示腫瘤組織門靜脈供血較少，而正常組織門靜脈供血較多，這一結(jié)果符合肝癌主要為肝動(dòng)脈供血的病理基礎(chǔ)[14]。比較TACE術(shù)前術(shù)后腫瘤灌注表現(xiàn)及參數(shù)，結(jié)果顯示，部分患者術(shù)后碘油沉積區(qū)表現(xiàn)為無血流灌注，提示治療效果良好；部分患者灌注圖呈現(xiàn)碘油缺乏區(qū)域呈現(xiàn)血流灌注狀態(tài)，提示有活性腫瘤存在。定量分析灌注參數(shù)提示，ALP、HPI、BF較治療前顯著下降，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[15-16]，這一結(jié)果也與病理改變一致，證實(shí)CT灌注成像可客觀反映肝轉(zhuǎn)移瘤的血流動(dòng)力學(xué)，評(píng)價(jià)TACE治療前后血供變化，為臨床提供診斷及預(yù)后價(jià)值。

綜上所述，CT灌注成像可較好評(píng)價(jià)肝癌TACE術(shù)前術(shù)后血供變化，可為TACE臨床療效及患者預(yù)后判定提供有價(jià)值的信息。