朱文輝，張 亮，郭高升，賀海懌

(1.三門峽市中心醫(yī)院脊柱外科，河南 三門峽 472000；2.黃河三門峽醫(yī)院急診科，河南 三門峽 472000)

腰椎管狹窄癥是老年人群中的一種常見病和多發(fā)病，傳統(tǒng)開放手術經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是治療腰椎管狹窄癥常用的術式之一[1]。TLIF從單側椎間孔入路進入椎間隙，完成椎間盤摘除、神經根管減壓、植骨融合等一系列過程，手術一般不需過度牽拉神經根和硬膜囊[2]，雖然治療效果滿意，但是在術中破壞了關節(jié)突關節(jié)、椎板等重要結構，導致腰椎活動度丟失、相鄰節(jié)段退變。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥已逐漸應用于臨床。本研究旨在探討椎間孔鏡下改良TESSYS技術聯(lián)合270°神經根減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析三門峽中心醫(yī)院2012年1月至2015年1月收治的123例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料。其中行TLIF治療61例(對照組)，行椎間孔鏡下改良TESSYS技術聯(lián)合270°神經根減壓治療62例(觀察組)。對照組：男35例，女26例；年齡58～72(66.5±7.2)歲；病變節(jié)段：第 3～4腰椎7例，第4～5腰椎28例，第5腰椎至第1骶椎26例。觀察組：男34例，女28例，年齡59～73(66.0±7.1)歲，病變節(jié)段：第3～4腰椎5例，第 4～5腰椎32例，第5腰椎至第1骶椎25例。2組患者性別、年齡、病變節(jié)段比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2納入標準和排除標準納入標準：(1)患者均符合腰椎管狹窄癥的診斷標準[3]；(2)單側下肢癥狀患者；(3)無精神病史，能自主配合治療；(4)患者及家屬均知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)不符合單側腰椎管狹窄癥的診斷標準；(2)術前腰椎動力位片顯示合并有腰椎不穩(wěn)定患者；(3)碘過敏試驗陽性患者。

1.3治療方法

1.3.1對照組患者取俯臥位，全身麻醉下于腰椎后路正中切口，暴露椎板及關節(jié)突，在定位的病灶椎間隙后于相鄰的椎體中植入椎弓根螺釘，切除有癥狀側的椎板及關節(jié)突，探查并保護神經根，顯露椎間隙。清除椎間盤組織，處理終板軟骨。探查椎管及神經根管徹底松解后，安裝連接棒輕度撐開，放置椎間融合器植骨，然后適度加壓固定，沖洗傷口放置引流管，逐層關閉切口。術后24 h使用抗生素預防傷口感染。

1.3.2觀察組手術均采用德國SpineDOS椎間孔鏡設備。手術方式采用改良TESSYS穿刺結合鏡下270°減壓技術?；颊呷「┡P位，在床旁C臂透視下定位，使用碘海醇、生理鹽水、亞甲藍配制混合液(451)行誘發(fā)試驗以確認病變間隙。標記側入路穿刺點，一般穿刺點為：第3～4腰椎中線旁開 8～10 cm，第4～5腰椎旁開10～12 cm，第5腰椎至第1骶椎旁開12～14 cm，肥胖患者再適當增加1～2 cm，消瘦患者縮短1～2 cm。10 g·L-1利多卡因逐層麻醉。穿刺針于穿刺點進針，針尾向頭側傾斜20°～30°，沿上關節(jié)突腹側穿透椎間孔韌帶后透視，正位X線顯示針尖位于椎弓根內側緣連線處，而側位X線顯示針尖位于上關節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線中點處。留置導針，使用逐級擴張?zhí)坠軘U張后，依次使用逐級環(huán)鋸，下壓環(huán)鋸末端以去除上關節(jié)突骨質，擴大椎間孔，安放工作通道。連接椎間孔鏡，鏡下先去除神經根背側的黃韌帶，并根據(jù)術中情況必要時用鏡下動力磨鉆再次磨除增生的關節(jié)突骨質，解除背側致壓因素后，適當向腹側旋轉工作通道，摘除腹側突出的椎間盤組織并使用一次性雙極射頻刀頭進行纖維環(huán)消融、皺縮成形。根據(jù)鏡下情況使用鏡下環(huán)鋸、藍鉗、磨鉆去除鈣化的黃韌帶、椎間盤組織及增生的椎體后緣，鏡下直視對神經根行背側、患側及腹側270°探查減壓，松解擴大神經根管，直至鏡下觀察神經根波動良好。鏡下止血后縫合關閉切口。術后患者臥床24 h。

1.4觀察指標記錄2組患者手術創(chuàng)面面積、術中出血量、手術時間、臥床時間及住院費用；術前及術后7 d和3、6、12個月，使用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]法評估患者術后腰腿疼痛情況，使用OSWESTRY功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[5]評估患者術后功能改善情況。

2 結果

2.12患者手術創(chuàng)面面積、手術時間、術中出血量、臥床時間及住院費用比較結果見表1。與對照組比較，觀察組患者手術創(chuàng)面面積小，術中出血量少，手術時間、臥床時間短，住院費用低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表12組患者手術創(chuàng)面面積、手術時間、術中出血量、臥床時間及住院費用比較

2.22組患者治療前后VAS評分和ODI比較結果見表2。2組患者術前VAS評分和ODI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后7 d VAS評分和ODI顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而術后3、6、12個月2組患者VAS評分和ODI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表22組患者治療前后VAS評分和ODI比較

組別n術前VASODI術后7 dVASODI術后3個月VASODI術后6個月VASODI術后12個月VASODI對照組617.5±1.347.9±11.74.2±0.543.1±11.52.8±0.721.2±12.62.3±0.617.9±13.22.4±0.811.1±9.1觀察組627.4±1.448.3±12.23.0±0.428.8±9.22.6±1.220.6±12.52.1±0.518.1±11.12.2±1.111.5±9.7t0.2551.41038.3835.8551.8322.4342.7031.6322.4062.381P>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

腰椎管狹窄癥是臨床常見疾病，是老年人腰腿疼痛的主要原因之一[6]。腰椎管狹窄一般由腰椎椎間盤突出、側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、椎間孔狹窄所造成。軟組織性神經根管狹窄多為突出的椎間盤及黃韌帶肥厚導致，側隱窩和椎間孔的骨性神經根管狹窄則大多由上關節(jié)突增生所致[7]。椎管狹窄造成靜脈回流受阻，神經根上的毛細血管擴張、充血、缺氧、功能下降從而出現(xiàn)下肢疼痛、麻木和乏力等典型癥狀[8]。腰椎管狹窄癥患者如經過正規(guī)的保守治療無效，自覺癥狀明顯并持續(xù)加重，影響正常生活，且有明顯的神經根痛和神經功能損害時，均需進一步手術治療[9]。目前常用的手術方式是椎間融合，椎間融合的優(yōu)點在于可恢復椎間隙高度、椎間孔高度、生理曲度，并穩(wěn)定受影響的脊椎節(jié)段[10]。但是椎間融合在被廣泛接受的同時也存在一定爭議。有學者認為，椎間隙高度增加與否并不影響治療效果，而椎間融合手術時間較長、出血較多，并且可能因術中過度牽拉神經根而造成副損傷，導致手術療效降低[11]。

近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，椎間鏡技術被越來越多地應用于腰椎管狹窄癥的治療。TESSYS技術是一種側后路經椎間孔入路椎管內鏡下操作技術，該技術治療腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復快等優(yōu)點[12]。傳統(tǒng)TESSYS技術要求正位X線片顯示穿刺針針尖在棘突連線，而側位X線片顯示穿刺針針尖在椎間盤后緣。而本研究中，改良TESSYS技術要求正位X線片顯示穿刺針針尖在椎弓根內側緣連線，側位X線片顯示穿刺針針尖位于上關節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線中點處。實際上，改良TESSYS技術的穿刺路徑較傳統(tǒng)TESSYS技術略偏背側，穿刺角度更大，需要磨除更多的上關節(jié)突骨質。另外，傳統(tǒng)TESSYS技術的工作通道基本走行在神經根腹側，利于摘除突出的椎間盤組織，但不易去除神經根背側的黃韌帶。而改良TESSYS技術的工作通道基本正對神經根，這樣更利于解除神經根背側和腹側的致壓因素，可使神經根270°徹底松解減壓。但是，在圍術期應注意以下問題：(1)術前脊柱X線、CT、核磁共振等檢查要全面，以確定手術適應證。(2)術中椎間孔擴大成形過程中，環(huán)鋸均不能超過椎弓根內側緣連線；穿刺過程中隨時與患者溝通，利用局部麻醉患者清醒的優(yōu)勢確保置管過程不傷及神經根。(3)鏡下操作時止血要仔細，確保視野清晰，在直視神經根的前提下進行操作。(4)在確保神經根270°視野下均無致壓因素、鏡下神經根搏動良好、無明顯出血點、患者自覺癥狀明顯緩解時結束手術。

本研究結果顯示，觀察組患者手術創(chuàng)面面積和術中出血量小于對照組，手術時間、臥床時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。觀察組患者術后7 d VAS評分和ODI顯著低于對照組；而術后3、6、12個月2組患者VAS評分和ODI比較差異無統(tǒng)計學意義。椎間孔鏡下改良TESSYS技術聯(lián)合270°神經根減壓治療腰椎管狹窄癥有利于患者早期下床活動，避免長期臥床所帶來的并發(fā)癥，更適合老年人群及基礎疾病較多的患者，且可縮短患者住院時間，不僅有利于患者早期康復，而且減少了住院費用，減輕了患者經濟負擔，有效地將醫(yī)療資源最大化利用[13]。

綜上所述，椎間孔鏡改良TESSYS穿刺技術聯(lián)合鏡下270°神經根減壓治療腰椎管狹窄癥具有手術創(chuàng)面面積小、術中出血量少、手術時間短、住院費用低等優(yōu)點，值得在臨床推廣。但是，椎間孔鏡下改良TESSYS技術聯(lián)合鏡下270°神經根減壓治療腰椎管狹窄癥具有優(yōu)勢的同時，也存在著不足，如手術中要磨除較多的上關節(jié)突骨質，遠期會不會造成關節(jié)突關節(jié)的自發(fā)性融合及腰椎不穩(wěn)定等，尚需進一步大樣本隨訪研究。