劉守知，張富全

(1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院胸外科，河南 平頂山 467000；2.上海市遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院胸外科，上海 200235)

肺癌是臨床多發(fā)性惡性腫瘤之一，胸腔鏡肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后康復(fù)快，對(duì)改善患者生存質(zhì)量具有積極意義[1-2]。目前認(rèn)為，影響胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者住院時(shí)間的主要因素為是否接受微創(chuàng)手術(shù)及管道管理，其中胸腔引流管管理更為重要[3]。術(shù)后胸腔引流的目的在于促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防胸腔積液或積氣，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后主要采用28F、32F及36F聚氯乙烯引流管實(shí)施胸腔引流，其中28F引流管最為常用[4-5]。雖然28F引流管對(duì)預(yù)防胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者肺復(fù)張具有重要作用，但術(shù)后仍需留置預(yù)置線固定引流管，不僅會(huì)增加患者的不適感、活動(dòng)障礙及疼痛，且會(huì)引起引流管口愈合延遲[6-7]。16F引流管材質(zhì)較軟，且應(yīng)用時(shí)無(wú)需預(yù)置線，僅需通過(guò)切口縫線固定即可，有利于手術(shù)切口愈合，但其在肺癌外科治療中的應(yīng)用價(jià)值尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究旨在探討16F引流管在肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后胸腔引流中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年11月至2017年7月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的肺癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌；(2)均接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他惡性腫瘤；(2)并發(fā)嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。該研究共納入肺癌患者78例，根據(jù)胸腔引流管型號(hào)分為觀察組和對(duì)照組，每組39例。對(duì)照組：男26例，女13例；年齡39～71(55.07±11.62)歲；病理類型：腺癌26例，鱗狀細(xì)胞癌10例，小細(xì)胞肺癌3例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期25例，Ⅲ期3例。觀察組：男28例，女11例；年齡36～74(54.76±12.13)歲；病理類型：腺癌24例，鱗狀細(xì)胞癌11例，小細(xì)胞肺癌4例；TNM分期：Ⅰ 期10例，Ⅱ期27例，Ⅲ期2例。2組患者的性別、年齡、病理類型及TNM分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2治療方法2組患者均采取單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，右側(cè)清掃第2、3、4、7、8、9和10組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃第5、6、7、8、9及10組淋巴結(jié)。觀察組患者術(shù)后采用16F聚氯乙烯引流管(揚(yáng)州市邗江華飛醫(yī)療器械廠)進(jìn)行胸腔引流，觀察組患者術(shù)后采用28F聚氯乙烯引流管進(jìn)行胸腔引流；將引流管自第7肋間鏡孔處經(jīng)后胸壁向上推至胸頂，無(wú)需另作側(cè)孔；采取相同水封引流瓶，無(wú)需加用負(fù)壓吸引；對(duì)照組患者需要預(yù)置線固定引流管，觀察組患者無(wú)需預(yù)置線，通過(guò)切口縫線固定。術(shù)后第2天至第3天進(jìn)行胸部X線檢查，若無(wú)漏氣，肺已復(fù)張，且引流量≤300 mL·d-1則撤除引流管；拔管后鼓勵(lì)患者咳嗽，若有必要可刺激其咳嗽。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥：包括皮下氣腫、肺部感染、胸腔積氣、心律失常、過(guò)敏反應(yīng)、腹瀉等。(3)術(shù)后第1、2、3 天，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)評(píng)估患者疼痛程度，分值為0～10分，分值越低舒適度越高；(4)患者術(shù)后活動(dòng)度：術(shù)后第7 天采用自制活動(dòng)度評(píng)定量表(本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α為0.88，效度系數(shù)為0.78)評(píng)估患者活動(dòng)度，可獨(dú)立帶管活動(dòng)為優(yōu)；活動(dòng)時(shí)需他人協(xié)助為可；因呼吸困難、疼痛等因素難以下床活動(dòng)為差。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)后引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表1。觀察組患者術(shù)后引流量顯著少于對(duì)照組，引流時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者術(shù)后引流量、引流時(shí)間、住院時(shí)間比較

組別n術(shù)后引流量/mL引流時(shí)間/h住院時(shí)間/d對(duì)照組39663.22±135.5678.32±11.015.08±0.19觀察組39364.61±105.1251.03±10.264.12±0.22t10.87111.32420.624P0.0000.0000.000

2.22組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)后第1、2、3 天，觀察組患者VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較

組別nVAS評(píng)分術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天對(duì)照組396.01±0.985.13±0.924.22±0.68觀察組394.96±1.023.32±0.813.02±0.73t4.6369.2227.512P0.0000.0000.000

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果見(jiàn)表3。觀察組患者皮下氣腫、肺部感染及胸腔積氣發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組患者心律失常、過(guò)敏反應(yīng)及腹瀉發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表32組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

Tab.3Comparisonofthecomplicationincidencesbetweenthetwogroups

組別n皮下氣腫/例(%)肺部感染/例(%)胸腔積氣/例(%)心律失常/例(%)過(guò)敏反應(yīng)/例(%)腹瀉/例(%)對(duì)照組399(23.08)9(23.08)8(20.51)0(0.00)1(2.56)3(7.69)觀察組392(5.13)1(2.56)1(2.56)2(5.13)1(2.56)2(5.13)χ25.1867.3414.5220.5130.0000.003P0.0230.0070.0340.4741.0000.991

2.42組患者術(shù)后活動(dòng)度比較觀察組患者術(shù)后活動(dòng)度優(yōu)35例，可3例，差1例；對(duì)照組患者術(shù)后活動(dòng)度優(yōu)24例，可12例，差3例；觀察組患者術(shù)后活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.142，P<0.05)。

3 討論

肺癌的早期癥狀不明顯，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)并接受治療時(shí)已經(jīng)為晚期，患者的預(yù)后較差，5 a生存率很低，肺癌的有效治療和患者生存期的延長(zhǎng)已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[8]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床治療肺癌的重要外科方式，術(shù)后傳統(tǒng)的胸腔引流措施通常采取2根引流管，其中1根于肺部后下方引流液體，1根于肺部前上方引流氣體，該引流措施過(guò)度注重充分排除胸腔內(nèi)液體及氣體，促進(jìn)肺復(fù)張，但不利于患者進(jìn)行物理康復(fù)訓(xùn)練及日常活動(dòng)，影響患者預(yù)后[9]?？焖倏祻?fù)的核心理念是減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，而優(yōu)化胸腔引流管理是促進(jìn)肺癌患者術(shù)后康復(fù)的重要措施。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念及快速康復(fù)理念的日益普及，單管引流逐漸在胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療中得到推廣應(yīng)用，并取得了良好效果，且其在快速康復(fù)及改善患者術(shù)后舒適度方面更具優(yōu)勢(shì)。目前，臨床單管引流常用16F、24F、28F、32F和36F引流管，其中28F、32F引流管應(yīng)用較為廣泛，但其存在一定的不足，主要包括[10-11]：(1)術(shù)后需留置預(yù)置線，以確保拔管后可有效封閉引流管口；(2)引流管口周邊易漏氣或滲液，因管徑較粗，不易進(jìn)行有效密閉；(3)引流管口多以瘢痕方式愈合，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間更換藥物，易增加患者不適感，對(duì)其日常生活造成不便；(4)預(yù)置線行結(jié)扎處理后極易造成皮膚壞死，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染和切口愈合延遲等。研究顯示，28F引流管自身的弊端導(dǎo)致患者術(shù)后感染、瘢痕和切口愈合緩慢、患者不適感、引流管口疼痛及引流管脫落等并發(fā)癥發(fā)生率較高，不同程度上影響患者的舒適度，延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間[12]。為解決28F引流管的弊端，有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)探索，并采取管徑相對(duì)較小的16F引流管進(jìn)行胸腔引流，相對(duì)于28F引流管，16F引流管具有以下優(yōu)勢(shì)[13-14]：(1)無(wú)需采用預(yù)置線，且不易脫落，利于術(shù)后余肺復(fù)張及患者早期下床活動(dòng)；(2)胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)胸膜重吸收功能的影響較小，且術(shù)后總體引流量較少，采取小管徑引流管也可有效解決術(shù)后積氣等問(wèn)題。目前，臨床對(duì)16F引流管的應(yīng)用效果尚有爭(zhēng)議。馬丹等[15]研究顯示，采用16F及28F引流管的肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后胸腔積氣、皮下氣腫、再次置管率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2種引流管的引流效果相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后引流量顯著少于對(duì)照組，引流時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組；術(shù)后第1、2、3天，觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，術(shù)后活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者皮下氣腫、肺部感染及胸腔積氣發(fā)生率低于對(duì)照組；提示肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后應(yīng)用16F引流管進(jìn)行胸腔引流可以提高患者術(shù)后舒適度和活動(dòng)度，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)促使患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)及早期康復(fù)具有一定的積極意義。

綜上所述，肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后應(yīng)用16F引流管進(jìn)行胸腔引流可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后舒適度和活動(dòng)度。但是，本研究樣本量較小，16F引流管在胸腔引流中的應(yīng)用效果仍需臨床多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。