吳曉明，韓 華，黃光鉞，吳煌福

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤外科，海南 ?？?570311)

胃癌是常見的惡性腫瘤，早期往往無特異性臨床癥狀，容易誤診或漏診，部分患者確診時(shí)已經(jīng)進(jìn)入癌癥進(jìn)展期，放射治療和化學(xué)治療效果欠佳[1-2]。賁門癌約占全部胃癌的20%，且病死率與復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。由于賁門的解剖組織學(xué)和生物學(xué)行為的特殊性，賁門癌一般選擇手術(shù)治療。目前，賁門癌的主流手術(shù)方法包括根治性全胃切除術(shù)(total gastrectomy，TG)和近端胃大部切除術(shù)(proximal gastrectomy，PG)，但是，此2種手術(shù)方法的治療效果存在一定的差異[4-5]。本研究旨在對(duì)比TG與PG治療賁門癌的臨床效果，以期為臨床選擇賁門癌的手術(shù)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2012年3月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤外科收治的賁門癌患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)、組織病理學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查確診為賁門癌；(2)腫瘤位置在食管與胃部交界齒狀線下2 cm內(nèi)；(3)患者均進(jìn)行手術(shù)治療；(4)患者神志清晰，可以進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)，且接受隨訪至出現(xiàn)結(jié)局事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他系統(tǒng)的腫瘤；(2)患者需要進(jìn)行聯(lián)合其他臟器切除；(3)患者對(duì)研究中所使用的藥物和器材有過敏現(xiàn)象。該研究共納入賁門癌患者63例，根據(jù)手術(shù)方法分為TG組和PG組。TG組33例，男21例，女12例；年齡52～67(59.45±6.30)歲；腫瘤直徑2.5～5.9(4.21±1.74)cm；病理類型：腺癌26例，腺鱗癌7例；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期8例，ⅢA期14例，ⅢB期7例。PG組30例，男19例，女11例；年齡51～67(59.53±6.40)歲；腫瘤直徑2.6～6.2(4.39±1.81)cm；病理類型：腺癌25例，腺鱗癌5例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期6例，ⅢA期13例，ⅢB期6例。2組患者的性別、年齡及腫瘤直徑、病理分型、TNM分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)治療TG組患者給予TG治療，患者全身麻醉，上腹部正中切開，切口起點(diǎn)為劍突上方 2 cm，沿正中線向下，從左側(cè)繞過臍部，終點(diǎn)為臍下約3 cm。采用D2根治術(shù)，淋巴結(jié)清掃到第2站，部分患者繼續(xù)清掃到第3站。于賁門口位置施行食管與空腸的Roux-en-Y吻合術(shù)，分別對(duì)胃結(jié)腸、脾胃韌帶進(jìn)行游離與結(jié)扎，將胃大彎與脾門的淋巴結(jié)切除；游離胃小彎，結(jié)扎胃左動(dòng)脈，然后進(jìn)行血管動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清掃，最后對(duì)膈肌角與腹段食管完成游離，將全胃切除，進(jìn)行食管與空腸的Roux-en-Y吻合術(shù)。

PG組患者給予PG治療，患者全身麻醉，取右側(cè)臥位，以左側(cè)胸部后外側(cè)作為手術(shù)入路，于左側(cè)胸壁第7肋間做一切口進(jìn)入胸腔，游離食管至左側(cè)下肺靜脈水平，打開膈肌，充分游離胃，找到癌變部位，在癌變部位上、下約5 cm處進(jìn)行切除，將胃食管弓下吻合。按照D2根治術(shù)的要求，對(duì)相應(yīng)的淋巴結(jié)進(jìn)行廓清，抵達(dá)第2站，根據(jù)病理學(xué)結(jié)果完成淋巴結(jié)清掃范圍的確定。清掃完成后進(jìn)行止血縫合，手術(shù)完成后常規(guī)術(shù)后監(jiān)測(cè)，觀察患者情況。

1.2.2化學(xué)治療2組患者術(shù)前均未進(jìn)行輔助化學(xué)治療，術(shù)后給予氟尿嘧啶(遠(yuǎn)大醫(yī)藥黃石飛云制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051137)、亞葉酸鈣(上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113395)及奧沙利鉑(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113457)方案進(jìn)行化學(xué)治療4個(gè)周期。具體方案：亞葉酸鈣200 mg·m-2、氟尿嘧啶400 mg·m-2，2 h內(nèi)靜脈滴注完畢，第1、2天。奧沙利鉑85 mg·m-2，4～6 h內(nèi)靜脈滴注完畢，第1天。14 d為1個(gè)治療周期，共治療2個(gè)周期。

1.3觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間；(2)觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(3)生存率：2組患者術(shù)后隨訪5 a，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1、2、3、4、5 a生存率。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間比較結(jié)果見表1。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.426、0.813、0.609，P>0.05)。

表12組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間比較

組別n手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中失血量/mL住院時(shí)間/dPG組30187.69±21.62210.38±27.3312.35±3.67TG組33196.84±28.47204.96±25.5812.88±3.24t1.4260.8130.609P0.1590.4190.545

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)后切口感染、肺部感染、膈下膿腫、吻合口瘺、傾倒綜合征、腸梗阻發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.258、0.458、1.284、0.965、0.211、0.334、0.063，P>0.05)；TG組患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率低于PG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.974，P<0.05)。

表22組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

Tab.2Comparisonofthepostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups

組別n切口感染/例(%)肺部感染/例(%)膈下膿腫/例(%)吻合口瘺/例(%)反流性食管炎/例(%)傾倒綜合征/例(%)腸梗阻/例(%)總并發(fā)癥/例(%)PG組301(3.33)2(6.67)3(10.00)4(13.33)5(16.67)5(16.67)3(10.00)10(33.33)TG組332(6.06)1(3.03)1(3.03)2(6.06)0(0.00)7(21.21)2(6.06)12(36.36)χ20.2580.4581.2840.9655.9740.2110.3340.063P0.6120.4980.2570.3260.0150.6460.5630.801

2.32組患者術(shù)后生存率比較結(jié)果見表3。2組患者術(shù)后1、2、3 a生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.072、0.274、2.607，P>0.05)；TG組患者術(shù)后4、5 a生存率高于PG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.039、6.733，P<0.05)。

表32組患者術(shù)后生存率比較

Tab.3Comparisonofthepostoperativesurvivalrateofpatientsbetweenthetwogroups

組別n患者生存/例(%)術(shù)后1 a術(shù)后2 a術(shù)后3 a術(shù)后4 a術(shù)后5 aPG組3027(90.00)20(66.67)13(43.33)8(26.67)6(20.00)TG組3329(87.88)24(72.73)21(63.64)18(54.55)17(51.52)χ20.0720.2742.6075.0396.733P0.7890.6010.1060.0250.009

2.42組患者生存時(shí)間比較結(jié)果見圖1。PG組患者的中位生存時(shí)間為31.592個(gè)月，TG組患者的中位生存時(shí)間為44.863個(gè)月，TG組患者的中位生存時(shí)間長于PG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.922，P<0.05)。

圖12組患者生存曲線

Fig.1Survivalcurveofthepatientsinthetwogroups

3 討論

賁門癌是常見的胃癌之一，男性發(fā)病率較高，男女發(fā)病率之比約為21[6]。賁門癌多發(fā)生于賁門小彎側(cè)，約占所有賁門癌患者的3/4[7]。由于賁門特殊的解剖位置，賁門癌早期梗阻現(xiàn)象不明顯，缺乏特異性的診斷癥狀，容易誤診或漏診。大多數(shù)賁門癌患者進(jìn)展到中晚期階段才出現(xiàn)消瘦、吞咽困難、貧血等典型癥狀，但此時(shí)往往已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)[8]。

研究表明，癌細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、癌組織對(duì)漿膜層的浸潤程度及治療方法等均可以影響賁門癌患者的生存率[9-10]。但是，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤浸潤往往在患者入院之前即已發(fā)生，因此，腫瘤切除方式就成了患者預(yù)后的重要決定因素之一。賁門癌的手術(shù)方法主要包括PG和TG，目前，賁門癌手術(shù)方法的選擇仍然存在爭(zhēng)議[11-12]。有學(xué)者認(rèn)為，無論是中期或晚期賁門癌患者，手術(shù)切除的面積應(yīng)盡量擴(kuò)大，在全胃切除的基礎(chǔ)上對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃可以顯著提高患者的生存率[13]。也有學(xué)者認(rèn)為，TG的操作復(fù)雜程度較高，危險(xiǎn)系數(shù)大，患者所遭受的創(chuàng)傷重，術(shù)后恢復(fù)緩慢，且手術(shù)本身所引發(fā)的各種并發(fā)癥也嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[14]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者術(shù)后切口感染、肺部感染、膈下膿腫、吻合口瘺、傾倒綜合征及腸梗阻發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TG組患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率低于PG組。賁門部有一個(gè)壓力較高的區(qū)域，對(duì)胃內(nèi)容物的反流有抑制作用，PG后賁門的高壓區(qū)被切除，但是幽門被保留，所以在胃排空時(shí)，反流現(xiàn)象較為明顯，給患者造成較大的痛苦。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1、2、3 a生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TG組患者術(shù)后4、5 a生存率高于PG組，其原因可能與淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。淋巴轉(zhuǎn)移是賁門癌的主要轉(zhuǎn)移方式，賁門周邊有較為豐富的淋巴組織，諸多的淋巴網(wǎng)匯集成壁外淋巴管，使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移與播散更加便利，尤其是腹腔和胸腔的轉(zhuǎn)移，賁門癌的轉(zhuǎn)移順序一般為先進(jìn)入腹腔，而后進(jìn)入胸腔[15]。因此，即使在賁門癌早期施行PG，也很難保證對(duì)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底的清掃；特別是中、晚期患者，如果不進(jìn)行全胃切除，就無法對(duì)周邊的淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃。如果患者施行PG，術(shù)后殘留的胃組織也大多處于癌癥前期病理狀態(tài)，而且，胃切除術(shù)后的堿性腸液及膽汁反流可以使胃黏膜長期處于低酸的環(huán)境中，容易引起胃黏膜萎縮、炎癥反應(yīng)甚至腸腺化生現(xiàn)象，加快病情進(jìn)展，從而嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期生存率；TG可以最大限度地避免以上不利因素，提高患者遠(yuǎn)期生存率。

綜上所述，TG治療賁門癌可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期生存率。